Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjertet) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier

Klageren havde en gruppelivsforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme i Kommunernes Pensionsforsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt blodprop i hjertet.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at diagnosekriterierne i henhold til forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Klageren havde en gruppelivsaftale, hvor dækningen ved kritisk sygdom bortfaldt ved udgangen af den måned, hvor medlemmet fyldte 60 år. Denne aldersgrænse blev senere ændret til 62 år. Klageren er født i august 1946.

Klageren anmeldte den 5. februar 2009, at hun havde haft en blodprop i hjertet den 22. april 2008. Selskabet rekvirerede det lægelige journalmateriale, hvoraf det bl.a. fremgik, at klageren i oktober 2007 havde haft kraftige brystsmerter. En ekkokardiografi viste udtynding anteroapikalt, og der var mistanke om AMI seq. Senere journaler indikerede kronisk iskæmisk hjertesygdom og mistanke om tidligere AMI i januar 2008.

Selskabet afviste at udbetale summen ved kritisk sygdom, da blodprøverne ikke havde vist blodprop i hjertet, og elektrokardiogrammet viste venstresidigt grenblok. En KAG havde vist normale forhold. Selskabet henviste til, at diagnosen AMI skulle være stillet og dokumenteret baseret på to af tre kriterier i forsikringsbetingelserne.

Klageren anførte, at blodproppen blev konstateret næsten samtidig med en sygeplejestrejke, og at hun efterfølgende blev indlagt til observation. Hun anførte endvidere, at blodprøverne var taget lang tid efter konstateringen af blodproppen.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og henviste til, at klageren var forsikret ved kritisk sygdom i to perioder, og at undersøgelsen i april 2008 rejste mistanke om en blodprop i januar 2008, hvor klageren ikke var dækket ved kritisk sygdom grundet alder. Blodprøverne i april 2008 var normale, og i maj 2008 var diagnosen angina pectoris.

Klageren krævede, at selskabet blev pålagt at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom, og anførte bl.a., at hun havde fortalt telefonisk, at hun også havde haft kraftige brystsmerter natten til den 13. april 2008. Hun anførte desuden, at der ikke blev taget blodprøver i april 2008, og at selskabet henviste til et forkert tidspunkt.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at forsikrede ikke kunne opnå udbetaling for kritisk sygdom, da forsikringsbetingelsernes krav til diagnosen blodprop i hjertet ikke var opfyldt. Selskabet bekræftede, at der ikke var oplysninger i sagen om blodprøver i april måned 2008, men beklagede fejlen, som dog ikke havde betydning for sagens udfald.

Nævnet fandt, at det efter en gennemgang af sagen og de vedlagte journaludskrifter ikke var godtgjort, at betingelserne for dækning i forsikringsbetingelserne under punkt B, Blodprop i hjertet (hjerteinfarkt), var opfyldt. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klagen ikke kunne tages til følge.