Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter faldtraume

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afvisning af at anerkende et anmeldt ulykkestilfælde. Forsikringstageren har en ulykkesforsikring i selskabet.

Sagens omstændigheder

• Den 16. juli 2006 faldt klageren og pådrog sig et kraniebrud. Han blev indlagt til observation for mistanke om hjernerystelse, men der blev ikke foretaget en hjerneskanning. Han blev udskrevet med diagnosen solstik.
• Efter udskrivelsen genoptog han sit arbejde, men oplevede tiltagende symptomer. En CT-skanning den 20. juli 2006 påviste to venstresidige hjerneblødninger samt et subduralt hæmatom på højre side. Klageren har tidligere haft en blodprop i hjertet og er bypass-opereret, og han er i medicinsk behandling for forhøjet blodtryk.
• Klageren blev tilkendt offentlig førtidspension pr. 1. maj 2007.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at generne skyldes ulykken og dermed er dækningsberettiget i henhold til ulykkesforsikringen. Klagerens advokat fremhæver, at Patientforsikringen konkluderer, at generne skyldes hovedtraumet efter faldet, og at overlæge J.T.'s vurdering af en mindre hjerneblødning som årsag er udokumenteret.
• Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, der ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom. Selskabet anfører, at de lægelige oplysninger viser, at klageren havde en mindre kontusionsblødning samt en spontan blødning ved pons, som formentlig ikke var traumatisk betinget. Selskabet mener, at det ikke er muligt at adskille symptomerne fra hjerneblødningen og faldtraumet.

Nævnet udtaler, at der i speciallægeerklæringen af 30/9 2008 og afgørelsen fra Patientforsikringen af 27/1 2009 er angivet helt forskellige årsager til faldet. Tvisten kan derfor ikke afgøres uden en nærmere bevisførelse under en retssag, eventuelt med indhentning af udtalelser fra Retslægerådet. I medfør af § 4, stk. 1, i nævnets vedtægter, må nævnet derfor afstå fra at viderebehandle sagen.

Derfor bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.