SEB Pension: Afslag på udbetaling og præmiefritagelse pga. knæklausul

Klageren havde to pensionsforsikringer i SEB Pension, hvor den ene gav ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, hvis den generelle erhvervsevne blev nedsat til 1/3 eller mindre. Den anden forsikring gav ret til præmiefritagelse ved samme grad af nedsat erhvervsevne. Begge policer indeholdt en klausul, der undtog dækning ved præmiefritagelse forårsaget af lidelser i begge knæled.

Sagens omstændigheder

Klageren faldt i oktober 2006 og forvred begge knæ og venstre ankelled. Hun blev indlagt med et akut hjerteinfarkt og fik foretaget en ballonudvidelse. Senere fulgte et rehabiliteringsforløb. En ortopædkirurgisk undersøgelse i november 2007 viste moderat artrose i begge knæled med betydelig væskeansamling. Klageren havde svært ved at strække knæene helt ud og flektere dem. Lægerne fandt ingen indikation for operation og anbefalede konservativ behandling.

Klagerens egen læge anførte i december 2007, at hendes tilstand var stationær, og at hun ikke kunne forventes at arbejde fuldtids. Hun var beskæftiget ved D. ..., hvor hun sad ved kassen og blev skånet for stående og gående arbejde.

I januar 2008 blev det konstateret, at klageren havde moderate slitageforandringer i begge knæ samt en irritationstilstand efter faldtraumer med delvis ledbåndsoverrivning. Der var ikke indikation for operation, og den videre behandling skulle være konservativ.

Klageren blev ansat som kontorassistent i et fleksjob i maj 2008 med en ugentlig arbejdstid på 20 timer, men fratrådte i januar 2009 på grund af uoverensstemmelser.

Klageren anmeldte i september 2009, at hun havde været sygemeldt siden september 2008 efter en knæoperation. Selskabet udbetalte ydelser for en periode, men stoppede udbetalingerne, da sygemeldingen skyldtes knæproblemer, som var omfattet af klausulen.

Klageren anførte, at hendes tab af erhvervsevne ikke var forårsaget af en lidelse i begge knæled, men af andre årsager. Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne, når man så bort fra knælidelserne, ikke var nedsat med mere end 50 %.

Parternes argumenter

Klagerens advokat anførte, at klageren havde tegnet en forsikring til normal præmie med en klausul om, at forsikringen ikke dækkede præmiefritagelse forårsaget af en lidelse i begge knæled. Advokaten henviste til selskabets regulativ, hvoraf det fremgik, at klageren havde ret til invalideydelse og/eller præmiefritagelse, når erhvervsevnen var nedsat til 2/3 af den fulde erhvervsevne. Advokaten gjorde gældende, at klagerens tab af erhvervsevne ikke var forårsaget af en lidelse i begge knæled, og at selskabet tidligere havde vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3.

Selskabet fastholdt, at klageren allerede ved forsikringens etablering havde svære knælidelser, og at selskabet derfor ikke ønskede at påtage sig risikoen for tab af erhvervsevne eller præmiefritagelse, hvis skaden skyldtes knæskader. Selskabet anførte, at klagerens generelle erhvervsevne, når man så bort fra knælidelserne, ikke var nedsat med mere end 50 %.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger og oplysningerne om klagerens arbejdstid i fleksjob, ikke anledning til at kritisere, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse samt udbetale ydelser med henvisning til forsikringens klausul for knælidelser. Klagen blev derfor ikke taget til følge.