Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet manglende dækning af blødende ulcus ifølge forsikringsbetingelser

Forsikringstageren klager over Kommunernes Pensionsforsikring A/S' afvisning af at udbetale ydelser for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviser, da den anmeldte sygdom ikke er dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren blev den 20. november 2008 indlagt med en blødning i maven og efterfølgende opereret flere gange, hvorunder hans mavesæk blev fjernet. Der opstod komplikationer som multiorgansvigt, men klageren genvandt nyrefunktionen, og respiratoren blev frakoblet. Klageren blev udskrevet i januar 2009.

Af klagerens journal fremgår det, at han var i stationær tilstand, fortsat overhydreret, men med gang i maven. Nyrefunktionen var restitueret, og der var en faldende tendens i de mikrobiologiske tal.

Parternes argumenter

Klageren anmeldte den 11. februar 2009 til selskabet, at han havde haft en blødning i maven. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at blødende ulcus ikke er en dækningsberettigende lidelse ifølge forsikringsbetingelserne.

Klageren har anført, at han har været igennem et kritisk sygdomsforløb med flere operationer og langvarig indlæggelse, hvilket har medført fjernelse af mavesækken og efterladt ham mærket for livet.

Selskabet fastholder, at uanset det langvarige og alvorlige forløb, er der ikke stillet en dækningsberettigende diagnose ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet henviser til, at blødende ulcus ikke er dækket af forsikringen, og at nyresvigt kræver, at begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket ikke var tilfældet.

Nævnet fandt, at afgørende for, om en sygdom kan betegnes som "kritisk" i henhold til forsikringen, er ikke sygdommens alvor, men om den hører til et af de særlige sygdomstilfælde, der er opregnet i forsikringsbetingelserne.

Da klagerens lidelse ikke er angivet som dækningsberettigende i forsikringsbetingelserne, kan nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Dette gælder således også, selv om klagerens lidelse ud fra en lægelig vurdering måtte anses for en kritisk sygdom, hvad der givetvis har været tilfældet.

Som følge heraf bestemmes:

Klagen kan ikke tages til følge.