Danica Pension: Standsning af erhvervsevnetabsforsikring efter ankelbrud

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Danica Pension vedrørende standsning af præmiefritagelse og udbetalinger fra en privatoprettet erhvervsevnetabsforsikring efter den 1/11 2006.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1966, pådrog sig et ankelbrud den 24/1 2006 og blev sygemeldt fra sit arbejde som pakkemedarbejder. Hun fik foretaget en højresidig artroskopi i anklen den 5/9 2006. Selskabet bevilgede helbredsbetingede ydelser i perioden 24/4 til 1/11 2006, hvorefter de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun uretmæssigt er blevet nægtet forsikringsydelser, og at selskabets lægekonsulent har vurderet hendes situation uden at have mødt hende eller taget tilstrækkeligt hensyn til hendes egne lægers vurderinger. Hun fremhæver, at hun var sygemeldt frem til august 2007, hvor hun blev tilkendt revalidering af kommunen, som vurderede, at hendes ankel ikke kunne tåle et belastende arbejde.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. De henviser til, at de har vurderet klagerens erhvervsevne i et bredere perspektiv, og at hun er i stand til at passe et ikke fodbelastende arbejde, hvor hun kan tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse, alder og køn kan tjene. Selskabet baserer sin afgørelse på lægeoplysninger, der indikerer, at klageren afvikler gangen normalt og kun har lette smerter ved normal gang.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle forlænge de helbredsbetingede ydelser fra 1/11 til 1/12 2006 og forrente udbetalingerne efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagen blev ikke taget til følge i øvrigt.

Nævnet lagde vægt på, at der først med sygehusets ambulante notat af 7/11 2006 var tilvejebragt et fornødent grundlag for at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Nævnet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, men at selskabet skulle forlænge de helbredsbetingede ydelser frem til 1/12 2006. Nævnet bemærkede indledningsvis, at forsikringen i henhold til de gengivne forsikringsbetingelser ikke, som af selskabet hævdet, er begrænset til alene at dække det generelle erhvervsevnetab.