Tvist om erhvervsudygtighedsrente efter diskusprolaps: Vurdering af 50 % erhvervsevnetab

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af erhvervsudygtighedsrente efter den 1. november 2007. Klageren var omfattet af en firmapensionsordning, der dækkede ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne med mindst halvdelen.

Sagsforløb

Klageren, en servicemedarbejder født i 1954, blev sygemeldt den 19. juni 2007 efter en faldulykke den 26. maj 2007, hvor hun fik et vrid i ryggen. En efterfølgende MR-scanning den 4. juli 2007 påviste en diskusprolaps med rodpåvirkning.

Efter en periode med fuldtidssygemelding genoptog klageren delvist sit arbejde og gennemgik et forløb, der ledte til en fleksjobansættelse.

Parternes Argumenter

Klageren anmodede den 29. november 2007 om præmiefritagelse og erhvervsudygtighedsrente. Hun var uenig i selskabets afgørelse om kun at bevilge ydelser for en kort periode (1/10 2007 - 1/11 2007) og mente, at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat i dækningsberettigende grad.

Topdanmark Forsikring A/S afviste kravet efter 1/11 2007 med henvisning til, at klagerens tilstand var stationær, og at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med de krævede 50 %, som specificeret i forsikringsbetingelsernes § 7. Selskabets lægekonsulent vurderede erhvervsevnetabet til 40 % og mente, at klageren kunne varetage en ikke-fysisk belastende funktion.

Efter en samlet gennemgang af sagen fandt Ankenævnet, at forsikringsselskabet ikke var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne allerede pr. 1/11 2007. Nævnet lagde vægt på, at klageren kort tid forinden kun havde genoptaget sit hidtidige arbejde med 20 timer ugentligt, og at der først forelå lægelig dokumentation for en varig tilstand med speciallægeerklæringen af 11/2 2008.

Nævnet vurderede dog, på baggrund af de lægelige oplysninger og klagerens arbejdsindsats pr. 4/10 2007, at hendes erhvervsevne bedømt i forhold til sit hidtidige erhverv ikke kunne anses for at være nedsat med mindst halvdelen efter 1/11 2007.

Da betingelsen om en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 50 % ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at forlænge præmiefritagelsen og udbetale yderligere erhvervsudygtighedsrente. Klagen blev derfor ikke taget til følge.