Afvisning af dækning for øjenskade efter slagsmål med henvisning til undtagelse i ulykkesforsikring

En forsikringstager, der via sit medlemskab af Metal havde en kollektiv ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka, klagede over selskabets afslag på at dække en skade, hvor han mistede sit venstre øje.

Sagens Forløb

Under en familiefest den 6. september 2008 opstod der et skænderi mellem klageren og hans svoger, som eskalerede til en voldelig konfrontation. I skadeanmeldelsen beskrev klageren hændelsen som et skænderi, hvor "slagene bare haglede ned". Senere uddybede han, at en diskussion om svogeren kvindesyn førte til, at de begge sprang op, væltede et bord og "kom op og slås".

Journalen fra sygehuset bekræftede, at klageren blev indlagt med et perforeret venstre øje efter et slagsmål, og at øjet ikke kunne reddes.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren, repræsenteret ved en advokat, hævdede, at han var blevet overfaldet, og at hændelsen derfor skulle betragtes som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Klagerens hustru bevidnede skriftligt, at klageren ikke havde lagt hånd på sin svoger, men var blevet overfaldet.

Selskabets påstand: Alka afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes afsnit 2.7.1, som undtager personskade opstået ved "forsikredes deltagelse i slagsmål/håndgemæng". Selskabet mente, at klagerens egne beskrivelser af hændelsen utvetydigt viste, at han havde deltaget aktivt i slagsmålet. Selskabet anførte desuden, at det i praksis ikke er nødvendigt, at den forsikrede selv har slået, for at der er tale om deltagelse; det kan være tilstrækkeligt at have givet rimelig anledning til volden.

Ankenævnet afstod fra at træffe en afgørelse i sagen.

Nævnet begrundede sin beslutning med, at sagens karakter kræver en bevisførelse, som ikke kan finde sted for nævnet. Specifikt fandt nævnet, at en afgørelse af, om den vold, klagerens svoger udøvede, overskred grænserne for et almindeligt slagsmål, nødvendiggør en egentlig retssag, hvor beviser kan føres fuldt ud. Nævnet henviste til, at det i medfør af vedtægternes § 4 derfor måtte afstå fra at behandle sagen.