Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser pga. eksisterende erhvervsevnetab ved optagelse i pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over Kommunernes Pensionsforsikring A/S' afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser i henhold til en erhvervsevnetabsforsikring. Selskabet afviser udbetaling med henvisning til, at klagerens erhvervsevnetab ikke selvstændigt giver ret til dækning, da det skyldes lidelser, der var til stede ved optagelsen i ordningen.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1957, har tidligere arbejdet som sygehjælper og produktionsmedarbejder. Efter revalidering i 1999-2001 arbejdede hun i fleksjob fra 2001 til 2008. Hun blev tilkendt invaliditetsydelse i 2002 og højeste førtidspension i 2008.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hun siden optagelsen i pensionsordningen har pådraget sig nye lidelser (problemer med stemmelæber, galdesten, maveproblemer, mellemgulvsbrok, angst og forværring af gigt), der samlet set har nedsat hendes erhvervsevne med 2/3 eller mere.

Selskabets argumenter

Kommunernes Pensionsforsikring A/S anfører, at klagerens erhvervsevne allerede ved optagelsen i pensionsordningen i 2002 var nedsat med mindst 2/3 på grund af gigt. Selskabet mener ikke, at de nye lidelser efter optagelsen selvstændigt kan begrunde et erhvervsevnetab på 2/3 i alle erhverv. Selskabet henviser til en generel begrænsning i pensionsregulativet, hvorefter der ikke er ret til dækning for erhvervsevnetab, hvis erhvervsevnen allerede var nedsat med 2/3 ved optagelsen. Selskabet har efterfølgende undersøgt om konstateringen af KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) havde betydning for sagen, men fastholder at erhvervsevnetabet primært skyldes gigtlidelsen.

Ankenævnet fandt, med henvisning til klausulen i klagerens police og de citerede forsikringsbetingelser, samt efter gennemgang af sagens lægelige oplysninger, at det ikke var godtgjort, at de lidelser, der var opstået efter den 1. januar 2002, selvstændigt ville medføre en nedsættelse af klagerens generelle erhvervsevne med 2/3 eller mere. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at yde helbredsbetingede ydelser. Klagen blev derfor ikke taget til følge.