Sag om afvist dækning for erhvervsevnetab i Alm. Brand Forsikring A/S

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at Alm. Brand Forsikring A/S har afvist at yde dækning for erhvervsevnetab. Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat i forsikringstiden.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde en pensionsforsikring i selskabet gennem sin arbejdsplads.
• Klageren fratrådte sin stilling i februar 2005, hvorefter forsikringen blev ændret, så klageren selv skulle betale præmie.
• Klageren pådrog sig en personskade den 12/5 2005, som medførte uarbejdsdygtighed.
• Selskabet afviste dækning i 2008, da klageren aldrig havde indbetalt præmie, og dækningen derfor var bortfaldet.
• Selskabet henviste desuden til, at kravet var anmeldt for sent, jf. forsikringsaftalelovens § 29.
• Klagerens advokat har nedlagt påstand om, at selskabet skal anerkende, at klageren er berettiget til udbetaling af ydelser.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat anfører:
  • Der er givet et telefonisk dækningstilsagn, som ikke kan tilbagekaldes.
  • Det er tilstrækkeligt for dækning, at forsikringen var gældende på ulykkestidspunktet.
  • Forsikringen var i kraft i minimum 3 måneder efter forfaldsdag, dog tidligst 14 dage efter opsigelse.
  • Der er ikke afgivet en opsigelse, der er en forudsætning for, at forsikringen kan bringes til ophør.
  • En eventuel forældelsesindsigelse har ikke virkning for alle udbetalinger.
  • De ydelser, der måtte komme til udbetaling, skal tillægges forrentning efter forsikringsaftalelovens § 24.
• Selskabets advokat anfører:
  • Klagerens forsikringspolice er ikke i kraft.
  • Klageren har ikke krav på ydelser under forsikringen.
  • Efter ændringen af forsikringen ophørte klageren med at betale præmier.
  • Selskabet kan opsige forsikringsaftalen, hvis præmien ikke er betalt senest 21 dage efter opsigelsen, jf. forsikringsaftalelovens § 13.
  • Forsikringen ophørte 3 måneder efter forfaldsdagen.
  • Skadesvirkningsprincippet gælder for forsikringen.
  • Der foreligger retsfortabende passivitet og forældelse.

Ankenævnet bestemmer, at Alm. Brand Forsikring A/S skal genoptage behandlingen af sagen og yde forsikringsdækning med tillæg af renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24, hvis klageren kan godtgøre, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende omfang forud for den 20/7 2005.

Nævnet lagde vægt på:

• Klageren ikke har godtgjort, at en af selskabets medarbejdere har afgivet et bindende dækningstilsagn.
• Selskabets ansvar ophører 3 måneder efter forfaldsdagen, hvis præmien ikke betales, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 3.3. Dog først 14 dage efter meddelelse om ophør.
• Betalingsfristen den 20/4 2005 anses som forfaldsdagen, og selskabets ansvar er ophørt den 20/7 2005.
• Selskabet har opfyldt sin forpligtelse til at give meddelelse om, at forsikringsdækningen ophører.
• Karensbestemmelsen udskyder ikke forfaldstidspunktet, men alene "ydelsestidspunktet" og må anses som en slags selvrisiko.
• Den ansvarsbærende bestemmelse må anses som udtryk for anvendelse af skadesvirkningsprincippet.
• En eventuel dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes pkt. 15.2., først skal udbetales fra anmeldelsestidspunktet, samt at dækning forudsætter en nedsættelse af erhvervsevnen i dækningsberettigende omfang i tiden efter anmeldelsestidspunktet.