Danica Pension: Afvisning af erhvervsevnetab efter voldtægt - PTSD og fleksjob

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, der har afvist at anerkende et erhvervsevnetab på mindst 2/3 efter en voldtagt i 1999. Klageren, født i 1970, var ansat som handicaphjælper og blev overfaldet under en rejse i Spanien.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev udsat for vold og voldtægt, hvilket resulterede i fysiske skader og efterfølgende psykiske problemer.
• Arbejdsskadestyrelsen involverede sig, og psykiater N. udarbejdede en speciallægeerklæring, der konkluderede, at klageren led af Post Traumatisk Stress Disorder (PTSD).
• Speciallæge L. diagnosticerede klageren med en middelsvær depressiv episode.
• Klageren anmeldte traumet til selskabet, som anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettigende og ydede præmiefritagelse og udbetaling ved tab af arbejdsevne fra 5/6 2002 til 1/11 2003.
• Selskabet vurderede efterfølgende, at den generelle erhvervsevne var nedsat med mindre end halvdelen og stoppede udbetalingerne.
• Klageren gennemgik flere arbejdsprøvninger med varierende succes.
• Kommunens lægekonsulent vurderede, at klageren led af koncentrationsbesvær, nedsat energi, depression, humørsvingninger, generel angst, mørkeangst samt tilbagevendende PTSD.
• Klageren blev tilkendt fleksjob pr. 1/11 2007.
• Selskabet afviste fortsat at yde forsikringsdækning, da de mente, at der alene var tale om restsymptomer.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat argumenterede for, at klagerens erhvervsevne var nedsat til under halvdelen som følge af ulykken, og at der ikke var andre begrænsninger end de helbredsmæssige.
• Selskabet fastholdt sin afvisning og henviste til, at klageren havde en personlighedsforstyrrelse, som ikke var en direkte følge af ulykken. De mente, at depressionen og PTSD var velbehandlet.
• Selskabet anførte desuden, at kriterierne for kommunens vurdering af klagerens arbejdsevne ikke var sammenfaldende med selskabets forsikringsbetingelser.
• Efterfølgende har advokaten foranlediget klageren undersøgt på ny af speciallæge i psykiatri N.-A.R., som konkluderede, at klageren fortsat havde symptomer på PTSD og en blivende personlighedsændring.
• Arbejdsskadestyrelsen revurderede klagerens erhvervsevnetab til 65 % fra 16/11 2007.

Nævnet fandt, at klageren havde godtgjort et varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 med virkning fra den 16/11 2007. Nævnet lagde vægt på Arbejdsskadestyrelsens vurdering, hvor skånehensynene i fleksjobbet alene relaterede sig til arbejdsskaden, samt speciallægeerklæringen af 20/10 2009, der beskrev svær PTSD som en direkte følge af overfaldet. Ved bedømmelsen af erhvervsevnetabets størrelse blev der ikke taget hensyn til det offentlige tilskud fra flexjob.

Selskabet skulle genoptage bedømmelsen af klagerens erhvervsevnetab, idet selskabet i 2005 havde ændret forsikringsbetingelserne, således at offentligt tilskud fra flexjob fremover skulle medgå ved opgørelsen af erhvervsevnetabet.

Som følge heraf blev det bestemt, at Danica Pension skulle genoptage behandlingen af klagerens sag.