Alka Forsikring - Afslag på udbetaling af invalidesum grundet uenighed om erhvervsevnetab ved fratrædelse

Klageren, der er født i 1954, klager over, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka har afvist at udbetale invalidesummen på 50.000 kr. Klageren har en gruppelivsaftale i Alka via sin tidligere ansættelse.

Selskabet afviste udbetalingen, da de mente, at klageren på afskedigelsestidspunktet ikke opfyldte kriterierne for udbetaling, da klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 2/3.

Den tegnede forsikring giver ret til udbetaling af invalidesummen, hvis gruppemedlemmet før det 60. år fratræder sin stilling og tilkendes pension fra det offentlige på grundlag af mindst 2/3 varig invaliditet.

Klageren arbejdede som brandmand indtil afskedigelsen den 1/3 1998 på grund af en arbejdsulykke den 24/3 1997. Efter afskedigelsen fortsatte han deltidsjob i et vagtselskab, men blev afskediget den 29/8 2000 grundet ryggener.

Professor O.B.P. anførte i en erklæring af 12/12 1997, at klagerens aktuelle invaliderende ryggener måtte anses for udløst af ulykkestilfældet i marts 1997, men opstået på baggrund af en i forvejen svagelig ryg.

Overlæge M.R.K. anførte i en erklæring af 30/7 2001, at det ikke var muligt at fastslå årsagen til rygsmerterne, men at det mest sandsynligt drejede sig om degenerative forandringer sekundært til de to større traumer.

Revacenteret i K. konkluderede i en udtalelse af 12/11 2002, at klagerens arbejdsevne var reduceret til det ubetydelige af helbredsmæssige årsager, og placering på arbejdsmarkedet ville være urealistisk.

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen i K. Kommune afgjorde den 13/2 2003, at klageren havde ret til forhøjet almindelig førtidspension, da erhvervsevnen varigt var nedsat med mindst halvdelen.

Speciallæge M.R. anførte i en erklæring af 13/10 2003, at den aktuelle smertetilstand var betinget af traumet den 24/3 1997, og at dette traume havde påført skadelidte et betydeligt mén og et svært erhvervsevnetab.

Den Sociale Sikringsstyrelse traf den 5/3 2004 afgørelse om, at klageren opfyldte betingelserne for at få mellemste førtidspension efter § 14, stk. 2, nr. 1 i lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v. med virkning fra den 1. marts 2003, da klagerens erhvervsevne var nedsat med omkring 2/3.

På baggrund af det lægelige materiale vurderede kommunens Pensioneringsråd ved skrivelse af 5/12 2005, at klagerens erhvervsevne på afskedigelsestidspunktet var reduceret til 50 %, hvorfor han ikke var berettiget til udbetaling af invalidesummen fra selskabet.

Klagerens advokat anfører, at Pensionsrådets lægekonsulent fejlagtigt har den opfattelse, at klageren blev tilkendt laveste førtidspension, for derefter fra et senere tidspunkt at blive tilkendt mellemste førtidspension. Advokaten gør gældende, at de helbredsmæssige forhold, der begrundede afskedigelsen, er den direkte og eneste årsag til, at hans erhvervsevne har været og er nedsat med minimum 2/3, og at han er tilkendt mellemste førtidspension.

Selskabet fastholder, at klageren på afskedigelsestidspunktet ikke opfyldte kriterierne for udbetaling af invalidesum, idet klagers erhvervsevne på fratrædelsestidspunktet ikke var nedsat med 2/3 eller mere. De lægelige akter har været forelagt Kommunens lægefaglige råd - Pensioneringsrådet - som ikke har fundet klagers erhvervsevne på fratrædelsestidspunktet for nedsat i en grad, der berettigede til invalidesum.

Nævnet erklærer sig enig med klagerens advokat i, at Den Sociale Sikringsstyrelses afgørelse af 5/3 2004 er en omgørelse af den afgørelse, der var truffet den 13/2 2003 af Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen. Nævnet finder ligeledes, at bestemmelsen i forsikringsbetingelserne om, at pensionstilkendelse sker i forbindelse med fratrædelse af stilling, ikke nødvendigvis skal forstås således, at pensionstilkendelsen skal foreligge ved fratrædelsen eller have virkning samtidig med fratrædelsen.

Efter nævnets opfattelse skyldes fratrædelsen klagerens ryggener, og disse ryggener er af Den Sociale Sikringsstyrelse bedømt af en sværhedsgrad, der berettigede til mellemste førtidspension svarende til et erhvervsevnetab på 2/3. Efter det oplyste om klagerens bibeskæftigelse efter afskeden er der ikke grund til at antage, at erhvervsevnetabet var mindre efter afskeden.

Afgørelse:

Selskabet, Forsikrings-Aktieselskabet Alka, skal anerkende, at klageren i forbindelse med sin afsked er tilkendt pension fra det offentlige og i den forbindelse er tilkendt pension fra det offentlige på grundlag af mindst 2/3 invaliditet.