Sag om afvisning af dækning for bugplastik efter vægttab og graviditet

Klageren har en sundhedsforsikring hos Skandia Danmark og klager over selskabets afvisning af at dække en operation for at opstramme hendes maveskind efter fødsler og vægttab. Selskabet afviser dækning, da de betragter operationen som kosmetisk, hvilket ikke er dækket af forsikringen.

Sagens omstændigheder

• Klageren har tidligere fået foretaget to kejsersnit og har oplevet betydelig vægtøgning i forbindelse med graviditeterne. Hun har tabt sig 30 kg som del af et medicinsk forsøg.
• Klageren er generet af overskydende maveskind, der hænger, og har tendens til hidrosadenit under hudfolden.
• R. Sygehus har vurderet hende til at være kandidat til en abdominalplastik med rectusplastik (ikke-kosmetisk opstramning af maveskindet).
• Skandia afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, der undtager kosmetiske operationer.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at operationen er medicinsk nødvendig på grund af generne med hidrosadenit og svampeinfektioner. Hun fremhæver, at R. Sygehus har godkendt operationen som ikke-kosmetisk. Hun ønsker at blive opereret hurtigere end det offentlige kan tilbyde og søge den bedste ekspertise.
• Skandia fastholder, at operationen er kosmetisk og derfor ikke dækket af forsikringen. De henviser til Autorisationsloven § 71 og bekendtgørelsen om kosmetisk behandling, der definerer kosmetisk behandling som indgreb, hvor det kosmetiske hensyn er den afgørende indikation. De anfører, at klagerens løse maveskind er forårsaget af vægttab og ikke er en medfødt misdannelse eller følge af sygdom eller traume.

Nævnet udtaler, at klageren ifølge journalen fra R. sygehus har henvendt sig til sygehuset, fordi hun er generet af den overhængende mave, mest på grund af, at hun har tendens til hidrosadenit. Henset hertil finder nævnet, at den påtænkte operation er medicinsk betinget, hvorfor selskabet skal yde dækning til operationen.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet, Skandia Danmark, skal anerkende, at den påtænkte operation er medicinsk betinget, og skal yde klageren erstatning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.