Danica Pension: Tvist om dækning for erhvervsevnetab efter ændring af forsikringsbetingelser

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager, der via sit fagforbund har en gruppelivsforsikring for tab af erhvervsevne i Danica Pension. Klageren er uenig i selskabets afvisning af at anerkende, at hun er omfattet af forsikringsdækningen i henhold til de ændrede forsikringsbetingelser, der trådte i kraft den 1/1 2004.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1963, blev indlagt på R. Sygehus i oktober 2002 og fik i april 2003 diagnosen dissemineret sclerose.
• Hun overgik til fleksjob pr. 1/10 2003 og blev tildelt førtidspension pr. 1/7 2004.
• Klageren meddelte selskabet i juni 2004, at hun havde fået tildelt førtidspension og ønskede oplysninger om eventuelle udbetalinger.
• Selskabet udbetalte et beløb, men klageren mente sig berettiget til udbetalinger i henhold til de ændrede betingelser.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hun ikke blev informeret om eventuelle overgangsbestemmelser eller forbehold vedrørende den udvidede dækning og derfor troede, at hun var omfattet af den nye ordning.
• Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat i dækningsberettigende grad, da ændringen trådte i kraft, og hun derfor ikke opfylder betingelserne for at få udbetaling fra den nye forsikring.

Relevante forsikringsbetingelser

• Ifølge forsikringsbetingelserne gældende før 1/1 2004 ydes præmiefritagelse og forsikringsydelser, hvis forsikrede har mistet 2/3 af sin erhvervsevne i 3 måneder.
• Efter forsikringsbetingelserne gældende fra 1/1 2004 ydes præmiefritagelse og forsikringsydelser, hvis forsikrede mister 1/2 af erhvervsevnen.

Ankenævnet fandt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med 2/3 den 7/1 2003, som Danica Pension påstod. Da klagerens erhvervsevne heller ikke kunne skønnes nedsat i dækningsberettigende grad under ansættelsen i fleksjobbet med 20 timer ugentligt, fandt nævnet, at klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling før efter den 1/1 2004. På baggrund heraf fastslog nævnet, at klageren skulle omfattes af den nye dækning pr. 1/1 2004 og kompenseres tilsvarende.

Som følge heraf bestemte Ankenævnet, at Danica Pension skulle anerkende, at klageren er omfattet af den nye ordning og kompenseres økonomisk svarende hertil med tillæg af renter i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.