Mølholm Forsikring A/S: Afvisning af dækning for udskiftning af brystprotese

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Mølholm Forsikring A/S' afvisning af at dække udgifterne til udskiftning af en defekt brystprotese. Klageren blev brystopereret for kræft i 1992 og fik i 1994 indopereret en saltvandsprotese. Denne protese har siden givet problemer i form af forskydning, hårdhed og smerter. En lægeundersøgelse i 2005 bekræftede forskydningen og arvævsdannelse, og der var mistanke om utæthed. Det blev besluttet at udskifte protesen.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at udskiftningen ikke var en kosmetisk operation, men en nødvendig udskiftning af en defekt protese, og henviste til forsikringsbetingelsernes § 8.10 om rekonstruktion af bryst.

Mølholm Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke opfyldte sygdomsbegrebet, og at rekonstruktionen ifølge forsikringsbetingelserne skulle ske i umiddelbar tilslutning til behandlingen for brystkræft. Selskabet anførte, at klageren var helbredt, da der var gået 14 år siden brystkræftbehandlingen, og at en ny rekonstruktion ikke kunne imødekommes, da den ikke skete i umiddelbar tilslutning til behandlingen for brystkræft.

Dokumentation

• Skadeanmeldelse fra oktober 2005, hvor klageren beskrev problemer med protesen.
• Lægejournal fra Å. Hospital af 11/10 2005, der beskriver protesens forskydning og kapseldannelse, samt indikation for fjernelse og rekonstruktion.
• Forsikringsbetingelserne for 2005 og 2006, der definerer dækning for sygdom og undtagelser for kosmetiske behandlinger.

Ankenævnet fandt, at klageren havde godtgjort, at der var tale om sygdom i henhold til forsikringsbetingelsernes pkt. 7.2, baseret på afdelingslægens udtalelse om indikation for fjernelse af protesen og rekonstruktion. Nævnet vurderede, at der ikke udelukkende var tale om en kosmetisk operation, hvorfor operationen var dækningsberettigende.