Afvisning af ulykkesdækning efter fald som følge af tidligere hofteskade

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afvisning af at yde forsikringsdækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Klageren er omfattet af en kollektiv gruppeulykkesforsikring via HK.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 28/4 2004, at hun den 8/3 2004 havde brækket sin højre albue. Hun forklarede, at skaden skete som følge af en tidligere hofteskade fra 28/3 2003, hvor hun var sygemeldt med efterveer efter et hoftebrud. Den 1/3 2004 havde klageren fået fjernet skruer, der var indsat ved operationen af hoftebruddet.

Selskabet anmodede om yderligere oplysninger om, hvordan skaden var sket. Klageren forklarede, at hun skulle vende sig, da en bordlampe var slukket, og i den forbindelse svigtede hendes venstre ben, hvorefter hun faldt over et radiobord. Hun præciserede, at hun hverken gled eller snublede, men faldt grundet sin tidligere skade.

Alka afviste dækning med henvisning til, at årsagen til faldet var en forudbestående skade, hvilket selskabet betragtede som sygdom, og derfor ikke dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelsernes pkt. 2.1.

Klageren accepterede ikke afgørelsen. Selskabet fastholdt sin afgørelse.

Det fremgår, at selskabet tidligere havde udbetalt ménerstatning svarende til 5 % mén i forbindelse med klagerens hofteskade.

Parternes argumenter

• Klageren gjorde gældende, at selskabet skulle dække ulykkestilfældet. Hun anførte, at hendes teori om årsagen til faldet var forkert, idet en svaghed i venstre hofte ikke kunne få hende til at falde til højre og dermed forårsage bruddet på højre albue. Hun mente, at ulykken måtte være sket af en anden årsag, f.eks. et fald i et løst gulvtæppe, men at hun ikke kunne bevise dette, da hun var alene på skadestidspunktet.
• Selskabet fastholdt, at skaden ikke var dækningsberettigende, da årsagen til faldet var klagerens tidligere skade/sygdom, og således undtaget dækning i henhold til betingelsernes punkt 2.3. Selskabet henviste til klagerens egen beskrivelse af hændelsesforløbet ved anmeldelsen af skaden.

Nævnet bestemmer, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka skal anerkende, at skaden på klagerens albue, der skete den 8/3 2004, er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde og herefter genoptage sagsbehandlingen.

Nævnet lægger til grund, at klageren faldt som følge af sin nyopererede hofteskade. Da denne hofteskade er opstået som følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og ikke som følge af sygdom, finder nævnet, at skaden på albuen må anses for opstået ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde.