Codan Forsikring: Afvisning af dækning for blodprop og følgeskade efter lægefejl

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Codan Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af dækning for en anmeldt ulykkesbegivenhed og efterfølgende skade. Selskabet afviste med henvisning til, at hændelserne ikke var dækningsberettigende.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 26/5 2004 en skade, hvor han den 29/7 2002 fik voldsomme smerter i brystet pga. en blodprop i hjertet. Under en efterfølgende undersøgelse på hospitalet den 1/8 2002 overskar en læge ved en fejl arterier, hvilket medførte uro/smerter i højre ben. Patientforsikringen anerkendte behandlingsskaden og udbetalte erstatning for 5 % varigt mén.

Parternes argumenter

Klageren påstod, at selskabet skulle udbetale ménerstatning, da en blodprop er en ulykke ifølge forsikringsbetingelserne og ikke en sygdom.

Codan fastholdt afvisningen og anførte, at skaden ikke var et ulykkestilfælde eller en dækningsberettigende følge af lægelig behandling nødvendiggjort af et ulykkestilfælde. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. De anførte, at invaliditetsdækningen ikke omfatter invaliditet, når ulykkestilfældet skyldes sygdom eller følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et dækket ulykkestilfælde. Selskabet mente, at blodproppen kunne karakteriseres som sygdom og henviste til tidligere afgørelser. De henviste også til Arbejdsskadesikringsloven § 6 vedrørende fortolkning af ulykkesdefinitionen.

Nævnet afviste klagen med stemmeflertal. Flertallet fandt, at selvom en blodprop kan betragtes som et ulykkestilfælde ifølge forsikringsbetingelserne, er undtagelsesbestemmelsen i pkt. 4 tilstrækkelig klar til at undtage ulykkestilfælde, der består i sygdom, samt lægelig behandling nødvendiggjort af sygdom, fra dækning. Mindretallet mente, at dækning burde gives, medmindre selskabet godtgør, at blodproppen skyldes sygdom, og at den lægelige behandling dermed var foranlediget af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.