Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter slag med mukkert

Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække en skade, der opstod den 19. april 2002. Klageren slog med en mukkert mod en krog på en container, hvilket forårsagede smerter i ryg og arme.

Parternes argumenter

• Klageren mente, at hændelsen var dækningsberettigende.
• Codan afviste dækning, da de ikke mente, at der var tale om et ulykkestilfælde, da der ikke var tale om en udefrakommende eller viljesuafhængig begivenhed. Selskabet henviste til, at der kunne være tale om en sygdomsbetinget lidelse.

Selskabets yderligere argumentation

Codan fastholdt, at hændelsen ikke var et ulykkestilfælde ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at der ikke var påvist en selvstændig skade i klagerens højre arm, og at smerterne i ryg og arme tydede på en skade i ryggen med påvirkning af nervegrene til armene. Derfor skulle sagen bedømmes ud fra den almindelige ulykkesdefinition i forsikringsbetingelserne.

Speciallægeerklæring

Efter anmodning fra nævnet blev der indhentet en speciallægeerklæring. Speciallægen konkluderede, at klageren havde pådraget sig et traume og udviklet et myofascielt smertesyndrom. Speciallægen mente, at følgerne i overekstremiteterne hovedsageligt kunne tilskrives hændelsen den 19. april 2002, og at tidligere facetledssymptomer var blevet accentueret.

Codans fastholdelse af afvisning

Codan fastholdt afvisningen, idet speciallægen ikke med sikkerhed kunne angive, hvilken skade klageren havde pådraget sig. Selskabet henviste til, at forsikringen ikke dækkede invaliditet, der skyldtes sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg. Selskabet mente desuden, at indvirkningen ikke var udefrakommende eller uafhængig af klagerens vilje. Codan henviste også til Arbejdsskadestyrelsens og Den Sociale Ankestyrelses afgørelser i sagen.

Nævnet fandt, at begivenheden den 19/4 2002 ikke kunne karakteriseres som et ulykkestilfælde, idet den ikke opfyldte betingelserne herfor, jf. forsikringsbetingelserne og Arbejdsskadestyrelsens og Den Sociale Ankestyrelses afgørelser. Nævnets flertal mente, at dækningsudvidelsen for arme og ben kun vedrørte skader, der direkte ramte arme og ben, og ikke symptomer, der skyldtes påvirkning af centralnervesystemet i ryggen. Nævnets mindretal fandt ikke, at selskabet havde antageliggjort denne indskrænkende fortolkning af dækningsudvidelsen. Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertal, og klagen blev ikke taget til følge.