GF-Forsikring A/S: Afvisning af dækning for fysioterapi efter ulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over GF-Forsikring A/S' afvisning af at dække udgifter til lægeordineret fysioterapi efter en ulykke i 1995.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i februar 1996 en ulykke, der var sket i september 1995, til GF-Forsikring A/S.
• Selskabet anerkendte ulykken som dækningsberettiget, men klageren ønskede i første omgang ikke at rejse krav.
• I juni 1998 genoptog klageren sagen, og selskabet udbetalte i november 1998 en erstatning svarende til en méngrad på 5%.
• Klageren krævede efterfølgende dækning af udgifter til lægeordineret fysioterapi, hvilket selskabet afviste.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun var berettiget til dækning af lægeordinerede fysioterapiudgifter med op til 2% af forsikringssummen, svarende til 10.270 kr.
• Selskabet afviste kravet med henvisning til, at helbredstilstanden måtte betragtes som stationær senest ved afgørelsen af méngraden, og at deres rådgivende overlæge vurderede, at tilstanden havde været stationær allerede i september 1996. Selskabet henviste til en tidligere kendelse fra Ankenævnet (nr. 30.786) som analogi.
• Selskabet bemærkede desuden, at klageren havde fået dækket behandlingsudgifter i forbindelse med uheldet af Europæiske Rejseforsikring.

Forsikringsbetingelser

• Ifølge forsikringsbetingelserne dækkes læge- og sygehusudgifter samt befordringsudgifter (begrænset til 2% af forsikringssummen ved invaliditet), hvis ulykkestilfældet er direkte årsag til udgiften, og forsikrede ikke har ret til dækning fra anden side. Udgifter til fysioterapeut eller kiropraktor dækkes kun, såfremt behandlingen er ordineret af en læge.

Nævnet bestemte, at GF-Forsikring A/S ikke var berettiget til at afvise at betale klagerens behandlingsudgifter til fysioterapeut og kiropraktor med henvisning til, at stationærtidspunktet for de af ulykken følgende skader var indtrådt. Selskabet skulle betale klageren den erstatning, hun måtte have krav på efter bestemmelserne i punkt 64.10, sammenholdt med beløbsbegrænsningsbestemmelsen i punkt 64 i forsikringsbetingelserne.

Nævnet fandt, at selskabet ikke havde hjemmel til at nægte klageren erstatning med henvisning til, at behandlingerne foretages efter stationærtidspunktet, da der ikke i forsikringsbetingelserne var fastsat nogen tidsmæssig begrænsning for selskabets betalingsforpligtelse.