Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter skigymnastik i hjemmet

Klageren, der var ulykkesforsikret via sit medlemskab af HK i Forsikrings-Aktieselskabet Alka, klagede over selskabets afvisning af at anerkende, at klageren var udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde den 9. december 1995.

Selskabet afviste med henvisning til, at hændelsen ikke kunne betegnes som et ulykkestilfælde, subsidiært at skaden indtraf under idrætsudøvelse i hjemmet, hvilket ikke var omfattet af dækning, og mere subsidiært at følgerne af hændelsen stammede fra sygdom eller eksisterende sygdomsanlæg.

Klageren anmeldte den 29. marts 1997, at ulykkestilfældet skete hjemme under udførelse af skigymnastik, hvor klageren fik en fornemmelse i lænden, der mindede om et hold i ryggen. Den direkte årsag var udførelsen af en øvelse, hvor man bøjer/bukker i hoften. Klageren havde tidligere haft 'hold' i ryggen nogle få gange.

Af en journaludskrift fremgik det, at klageren 12 år tidligere havde haft debut af lænderygsmerter og siden med års mellemrum haft smerter i lænden. Kiropraktorbehandlinger havde været uden effekt.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, hvilket blev stadfæstet af et fællesnævn mellem selskabet og HK. Selskabet anførte, at der ikke var sket et ulykkestilfælde, da der ikke havde været tale om en pludselig udefra kommende hændelse, men derimod en overbelastning af ryggen i forbindelse med en gymnastikøvelse. Selskabet mente desuden, at selvom skaden kunne betegnes som muskelbristning, senesprængning, forvridning, forstuvning eller forstrækning, var den ikke opstået under idrætsudøvelse, da der var tale om idrætsudøvelse i hjemmet og ikke arrangeret af en idrætsklub. Selskabet anførte yderligere, at klagerens ryg i forvejen var svækket, da klageren tidligere havde haft lændehold gennem 13 år.

Klageren påberåbte sig, at forsikringen dækkede udøvelse af idræt i hjemmet, da denne begrænsning ikke var nævnt i forsikringsbetingelserne eller i brevet fra HK. Klageren anførte desuden, at de fleste mennesker på 40 år har haft 'ondt i ryggen' på et eller flere tidspunkter i en periode på 13 år.

Af forsikringsbetingelserne fremgik det, at forsikringen dækkede legemsbeskadigelse som følge af ulykkestilfælde, hvorved forstås en pludselig udefrakommende hændelse, hvorved den forsikrede ufrivilligt kommer til skade. Muskel- og senebrist, forvridning, forstuvning og forstrækninger betragtes ikke som ulykkestilfælde, medmindre de er forårsaget af en udefra kommende hændelse. Dog betragtes muskelbristninger, senesprængninger, forvridninger, forstuvninger og forstrækninger opstået under idrætsudøvelse som ulykkestilfælde, selvom de ikke er forårsaget af en udefra kommende hændelse. Ulykkestilfælde eller følger deraf, hvis hovedårsag er sygdom eller sygdomsanlæg, er ikke dækket.

Nævnet fandt, at klagerens skade var omfattet af kategorien muskelbristninger, senesprængninger, forvridninger, forstuvninger og forstrækninger. Da skaden var opstået under idrætsudøvelse, var den dækket af forsikringen. Nævnet bemærkede, at forsikringsbetingelserne ikke indeholdt en nærmere angivelse af, hvad idrætsudøvelse omfatter, og dermed heller ingen begrænsning til idrætsudøvelse udført og arrangeret af en idrætsklub.

Konklusion

Ankenævnet bestemte, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka skulle anerkende, at klagerens tilskadekomst var forsikringsdækket, og skulle betale ham den erstatning, som herefter tilkom ham, med renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.