Tvist om dækning for fodgener efter faldulykke: Årsagssammenhæng versus forudbestående diabetes

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes ulykkesforsikringsselskab vedrørende dækning af vedvarende gener i venstre fod efter en faldulykke. Kernen i tvisten er, om generne er en direkte følge af ulykken, eller om de skyldes klagerens forudbestående type 1-diabetes.

Sagens forløb

Klageren faldt den 4. juli 2019 og anmeldte skader på venstre skulder, akillessene og højre knæ. Selskabet anerkendte i første omgang skaderne og udbetalte erstatning svarende til en samlet méngrad, der efter flere vurderinger blev fastsat til 18 % baseret på en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Klageren anmeldte efterfølgende vedvarende gener i venstre hæl/fod, som han mente også stammede fra ulykken. Selskabet afviste i første omgang dækning for disse gener med henvisning til, at de skyldtes klagerens mangeårige diabetes, hvilket blev understøttet af lægekonsulenter og den oprindelige AES-vurdering.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at fodgenerne opstod i direkte forbindelse med ulykken. Han fremlagde en udtalelse fra en ortopædkirurg, som konkluderede, at diabetes ikke var årsagen til fodproblemerne. Klageren argumenterer for, at selskabet og AES efterfølgende har ændret begrundelsen for afvisningen fra "diabetes" til en "stationær bløddelsskade" for at undgå at yde yderligere erstatning. Klageren kræver erstatning for yderligere 5 % mén for fodskaden.

Selskabet fastholder afvisningen. De henviser til forsikringsbetingelserne, som undtager skader, der er forårsaget af forudbestående sygdom. Selskabet baserer sin afgørelse på den seneste vurdering fra AES fra 29. september 2023. Selvom AES modtog de nye oplysninger fra ortopædkirurgen, ændrede de ikke den samlede méngrad på 18 %. Selskabet anfører, at bevisbyrden for årsagssammenhængen mellem ulykken og fodgenerne påhviler klageren.

Oversigt over ménvurderinger

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet bemærker, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er den instans, der anvendes til at foretage lægefaglige vurderinger af méngrader, og at nævnet kun kan tilsidesætte en sådan vurdering, hvis der foreligger et fornødent sikkert grundlag.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke, at der er et sådant grundlag. Klageren har ikke bevist, at hovedårsagen til generne i venstre fod er ulykkestilfældet, eller at AES' vurdering er baseret på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag. Nævnet bemærker, at AES har forholdt sig til de supplerende oplysninger fra klagerens ortopædkirurg, men har vurderet, at der er tale om en bløddelsskade, som ikke ændrer på den samlede méngrad på 18 %.

Nævnet har også lagt vægt på en speciallægeerklæring fra 13. juli 2021, der beskriver, at følesansforstyrrelser kan være forbundet med klagerens langvarige diabetes (mikroangiopati). Derudover henvises til et notat fra klagerens egen læge fra 15. februar 2023, hvoraf det fremgår, at der er en "klassisk hælspore".

På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, som er baseret på den skønsmæssige afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.