Ulykkesforsikring: Afvisning af erstatning for varigt mén i knæ efter fodboldskade på grund af forudbestående lidelse

Sagen omhandler en tvist om anerkendelse af et varigt mén på mindst 5 % efter en knæskade, som en forsikringstager pådrog sig under en fodboldkamp den 19. april 2019. Forsikringsselskabet, Topdanmark, har afvist dækning med henvisning til, at generne skyldes en forudbestående lidelse.

Forudgående behandling i Ankenævnet

Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet (sag 97314), hvor nævnet fandt, at klageren havde sandsynliggjort, at hans gener kunne skyldes ulykken. Nævnet pålagde selskabet at indhente en speciallægeerklæring og, om nødvendigt, en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for at vurdere méngraden.

Sagens videre forløb og AES-vurdering

I overensstemmelse med den tidligere afgørelse indhentede selskabet en speciallægeerklæring og forelagde sagen for AES. AES vurderede i to omgange (en indledende vurdering og en revurdering), at klagerens varige mén var mindre end 5 %. AES begrundede sin afgørelse med, at der ikke var dokumenteret strakssymptomer, da klageren først søgte læge cirka en måned efter skaden. AES konkluderede, at generne i højre knæ med overvejende sandsynlighed skyldtes en forværring af en forudbestående degenerativ tilstand (osteochondritis dissecans) og ikke selve hændelsen.

Parternes argumentation

Klagerens påstande:

• Klageren fastholder, at skaden og det deraf følgende mén på mindst 5-8 % er en direkte følge af tacklingen.
• Han havde ingen symptomer fra knæet før ulykken.
• Han kritiserer AES' vurdering for at basere sig på et nyt afslagskriterium (manglende strakssymptomer), som selskabet ikke oprindeligt havde fremført.
• Han henviser til journalnotater og speciallægeudtalelser, der understøtter, at der er tale om en traumatisk skade.
• Klageren fremhæver desuden, at selskabets egen lægekonsulent i et internt notat tidligere havde vurderet et potentielt mén til 8 %.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at der ikke er grundlag for at anerkende et dækningsberettigende varigt mén på 5 % eller derover.
• De henviser til AES' ekspertvurdering, som to gange har fastslået méngraden til under 5 %.
• Selskabet argumenterer for, at klagerens gener skyldes en forudbestående, latent lidelse (Osgood Schlatter/osteochondrit), som blev symptomgivende ved hændelsen, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne ikke er dækket.
• Bevisbyrden for, at der er sket en ny, selvstændig skade, som berettiger til erstatning, påhviler klageren, og denne bevisbyrde er ikke løftet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han som følge af ulykken den 19. april 2019 har pådraget sig et varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er den instans, der anvendes til at foretage lægefaglige vurderinger af méngrader. Nævnet vil kun tilsidesætte en vurdering fra AES, hvis der foreligger et fornødent sikkert grundlag herfor. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at et sådant grundlag ikke foreligger.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke er bevist af klageren, at AES' vurdering er baseret på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag. AES har fået forelagt nævnets tidligere kendelse, dokumenterne fra den tidligere sag samt den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring. Vurderingen fremstår som en sædvanlig skønsmæssig afgørelse.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at klageren var kendt med Osgood Schlatter forud for ulykkestilfældet, og at han ikke søgte læge umiddelbart efter ulykken, men alene led af lejlighedsvis humpen og instabilitetsfornemmelser uden aflåsninger. De af klageren i øvrigt anførte punkter kan ikke føre til et andet resultat.