Tab af erhvervsevne: Tvist om arbejdsevne efter leukæmi og stamcelletransplantation

Sagen vedrører en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension om retten til fortsat udbetaling for tab af erhvervsevne. Kernen i sagen er, hvorvidt klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. oktober 2024 som følge af senfølger efter en alvorlig kræftsygdom.

Sagens baggrund

Klageren blev i september 2022 diagnosticeret med akut leukæmi og gennemgik efterfølgende en allogen stamcelletransplantation i februar 2023. Behandlingsforløbet var hårdt og medførte senfølger, herunder kronisk Graft-versus-Host Disease (GVHD), betydelig træthed og koncentrationsbesvær. Efter sygemeldingen genoptog klageren gradvist sit arbejde fra september 2023.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at han på grund af sine senfølger ikke kan arbejde mere end 18 timer om ugen, hvilket er under 50% af en normal fuldtidsstilling. Han har forsøgt at arbejde flere timer (op til 20-21 timer i en periode), men dette førte til sygemelding og viste sig uholdbart. Han fremhæver, at han er blevet bevilget et fastholdelsesfleksjob på 18 timer om ugen med en vurderet effektivitet på 80%, hvilket underbygger, at hans arbejdsevne er varigt og væsentligt nedsat.

Danica Pension stoppede udbetalingerne pr. 1. oktober 2024 med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til, at klagerens helbredstilstand er stabil med en god prognose. De lægger vægt på, at han i perioder har arbejdet 20 timer ugentligt, dyrker sport og generelt er i bedring. Selskabet mener, at en bevilling af fleksjob sker efter andre kriterier end forsikringsbetingelserne og derfor ikke er afgørende for vurderingen.

Arbejdstid i 2024

Klagerens ugentlige arbejdstid i 2024 har varieret betydeligt, hvilket fremgår af den fremlagte timeopgørelse:

Ankenævnets flertal finder, at klagerens generelle erhvervsevne i helbredsmæssig henseende er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. september 2024. Selskabet skal derfor tage stilling til, om klageren opfylder den økonomiske betingelse for at få dækning.

Flertallet lægger vægt på, at klageren som følge af sin behandling for leukæmi fortsat lider af væsentlig træthed, trætbarhed og koncentrationsbesvær. Dette medfører et behov for nedsat arbejdstid, skærmning for støj og afbrydelser samt mindre komplicerede opgaver. Det fremgår af sagens oplysninger, herunder fra rehabiliteringsteamet, at klagerens skånehensyn er fuldt tilgodeset hos den nuværende arbejdsgiver, og at 18 timers arbejde ugentligt med en effektivitet på 80% vurderes som retvisende for hans arbejdsevne.

Flertallet lægger til grund, at klageren har forsøgt at øge sin arbejdstid ud over 18 timer, men at dette ikke har været muligt. Selvom klageren i en periode i 2024 arbejdede op til 20-21 timer om ugen, skete dette, mens han boede hjemme og var fritaget for praktiske gøremål, og arbejdstiden viste sig at være for høj.

Nævnets mindretal bemærker, at bevisbyrden påhviler klageren. Mindretallet finder ikke, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. De anfører, at de dokumenterede skånehensyn ikke i sig selv udelukker, at klageren kan tjene mere end halvdelen af sin hidtidige indtjening. Mindretallet mener desuden, at en tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand.

Afgørelse

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Selskabet, Danica Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne i helbredsmæssig forstand er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. september 2024. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og vurdere, om klageren opfylder den økonomiske betingelse for at få dækning. Eventuelt forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.