Genoptagelse af sag om dækning af fysioterapeutudgifter efter henstilling fra Folketingets Ombudsmand

En borger pådrog sig en skulderskade og et psykisk traume under et røveriforsøg på arbejdet i marts 1997. Forsikringsselskabet informerede borgeren i maj 1997 om, at sagen var sendt til Arbejdsskadestyrelsen for anerkendelse som arbejdsskade, og at udgifter til fysioterapi potentielt kunne dækkes efter Arbejdsskadesikringsloven § 30, stk. 1. Selskabet bad borgeren sende regninger til dem.

Efter at skaden blev anerkendt som en arbejdsulykke, betalte forsikringsselskabet for 45 fysioterapeutbehandlinger i perioden maj til oktober 1997. Borgeren indsendte senere en kvittering for yderligere behandlinger fra november 1997 til januar 1998.

Arbejdsskadestyrelsen afslog i april 1998 dækning af disse yderligere udgifter, idet de vurderede, at der ikke var rimelig sammenhæng mellem skaden og det fortsatte behandlingsbehov, og at borgeren allerede havde modtaget mange behandlinger. Ankestyrelsen tiltrådte denne afgørelse i juli 1998. Folketingets Ombudsmand henstillede i maj 2000 til Ankestyrelsen at genoptage sagen, da borgerens forventning i sagsforløbet ikke var indgået i vurderingen.

Ankestyrelsen ændrede sin tidligere afgørelse og fandt, at borgeren var berettiget til dækning af udgifter til fysioterapeutbehandlinger i perioden fra 18. november 1997 til 8. april 1998.

Begrundelse for afgørelsen

Ankestyrelsen lagde vægt på flere forhold:

• Mangelfuld vejledning: Borgeren blev ikke tilstrækkeligt vejledt af forsikringsselskabet om, at dækning af udgifter til fysioterapi forudsatte en vurdering af nødvendighed, eller om muligheden for at søge forhåndstilsagn for fremtidige behandlinger.
• Skabt forventning: Da forsikringsselskabet tidligere havde betalt for 45 behandlinger, måtte der antages at være skabt en berettiget forventning hos borgeren om, at udgifterne fortsat ville blive dækket, i hvert fald indtil borgeren modtog anden besked.
• Disse forhold kunne have haft betydning for borgerens dispositioner og resulterede i en uventet udgift.

Ankestyrelsen fastslog, at borgeren først efter modtagelse af Arbejdsskadestyrelsens afslag af 8. april 1998 ikke længere kunne forvente dækning af udgifterne. Afgørelsen ændrede Arbejdsskadestyrelsens afgørelse og ophævede Ankestyrelsens egen tidligere afgørelse.