Afslag på dækning af tandimplantat på grund af formodet eksisterende behandlingsbehov ved forsikringens tegning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes tandforsikringsselskab vedrørende dækning af en implantatbehandling. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet var til stede allerede ved forsikringens tegning.

Sagens forløb

Klageren tegnede en obligatorisk tandforsikring via sin arbejdsgiver med virkning fra 1. april 2022. Den 20. september 2024 anmeldte klageren en udgift til implantatbehandling af tand 6-. Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at der ikke forelå tilstrækkelig journal- og røntgendokumentation for de seneste tre år op til forsikringens ikrafttræden.

Parternes argumenter

Klagerens påstande:

• Behovet for implantatet opstod først, efter at en anden behandling (en retrograd procedure) mislykkedes. Først herefter blev tanden fjernet og et implantat anbefalet.
• Der var ingen tidligere anbefalinger om et implantat, og klageren havde gået til regelmæssige tandlægebesøg.
• Selskabets vurdering er hypotetisk og ikke baseret på konkrete beviser fra journalen.
• Klageren anfægter selskabets fortolkning af forsikringsbetingelserne og mener, at kravet om "minimum 3 års" dokumentation ikke nødvendigvis dækker perioden umiddelbart før forsikringens start.

Selskabets påstande:

• I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 vil selskabets tandlægekonsulent vurdere, om en skade var eksisterende på tegningstidspunktet, hvis der mangler tilfredsstillende dokumentation tre år tilbage i tiden.
• Et røntgenbillede fra 15. februar 2023 viste, at tanden havde en insufficient krone og en knækket rodfil. Selskabet vurderer, at disse forhold også var til stede ved forsikringens tegning i april 2022.
• Selskabet mener, at hvis der var blevet foretaget regelmæssige undersøgelser i perioden op til forsikringens start, ville behandlingen have været anbefalet, planlagt eller diagnosticeret inden da.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger. Betingelserne specificerer, at hvis der mangler tilfredsstillende journal- og røntgendokumentation for en periode på minimum tre år tilbage i tiden, vil selskabets tandlægekonsulent vurdere, om en skade reelt var eksisterende på tegningstidspunktet. Med et eksisterende behandlingsbehov menes et behov, der må antages at have været igangværende, anbefalet, planlagt eller diagnosticeret, såfremt der havde foreligget en journal.