Uenighed om méngrad: Topdanmark afviser vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring om fastsættelsen af den varige méngrad efter en trafikulykke den 5. januar 2022.

Sagens Kerne

Efter ulykken anmeldte klageren en personskade til sin ulykkesforsikring hos Topdanmark. Parterne er uenige om størrelsen på den erstatning, klageren er berettiget til for varigt mén.

Parternes Standpunkter

Klagerens Påstand

Klageren kræver at få udbetalt erstatning svarende til en méngrad på 15 %, som fastsat af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Klageren argumenterer for, at AES' vurdering er uvildig og velbegrundet, og at selskabet ikke har fremlagt bevis for, at vurderingen skulle være baseret på et forkert grundlag. Klageren anerkender, at AES har foretaget et korrekt fradrag for forudbestående gener i nakken, men afviser, at der skal ske yderligere fradrag for degenerative forandringer i lænden, da disse var uden symptomer før ulykken.

Topdanmarks Påstand

Topdanmark fastholder, at den korrekte méngrad er 8 %, som vurderet af selskabets egen rådgivende lægekonsulent. Selskabet afviser at følge AES' vurdering på 15 % med den begrundelse, at AES ikke i tilstrækkelig grad har taget højde for klagerens forudbestående degenerative forandringer i lænderyggen. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som udelukker dækning for forværring af latente sygdomsanlæg, og mener, at en del af klagerens gener skyldes disse forandringer og ikke selve ulykken.

Ankenævnet giver klageren medhold.

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 5. januar 2022 er 15 %. Selskabet skal yde dækning i overensstemmelse hermed.

Nævnets Begrundelse

Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klageren har et varigt mén på 15 % som følge af ulykken. Nævnets afgørelse baserer sig i høj grad på den uvildige vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som fastsatte méngraden til netop 15 %.

Nævnet fandt ikke grundlag for at fastslå, at AES-vurderingen var foretaget på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag, som kunne begrunde en tilsidesættelse af den. Vurderingen fra AES specificerede et mén på 10 % for nakken (nedsat til 5 % efter fradrag for forudbestående gener) og 10 % for lænderyggen, hvilket samlet giver 15 %.

Nævnet lagde desuden vægt på de tidlige lægelige oplysninger, herunder en fysioterapeutjournal fra 13. januar 2022, der kort efter ulykken beskrev "bækkenrelaterede smerter og piskesmæld". Dette understøtter, at generne i både nakke og lænd opstod i forbindelse med ulykken.

De argumenter, som selskabet har fremlagt, herunder henvisninger til degenerative forandringer og uenighed i den lægefaglige vurdering, kunne ikke føre til et andet resultat. Mererstatningen skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.