Afvisning af dækning for ADEM efter vaccination under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en børneforsikring for et barns sygdom, Akut Dissemineret Encephalomyelit (ADEM), som klageren mener er forårsaget af en vaccination.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte i januar 2022, at hendes barn var blevet diagnosticeret med ADEM efter enten en Corona- eller influenzavaccine. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde. Patienterstatningen har i en foreløbig afgørelse af 27. juni 2024 anerkendt barnets skade og et varigt mén på 10% (senere forhøjet til 20%) som en lægemiddelskade, sandsynligvis som følge af højdosis Prednisolon-behandling for ADEM. Klageren har gentagne gange klaget over selskabets afslag, senest til Ankenævnet for Forsikring.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Barnet skal have den erstatning, som er betalt for og forsikret imod, da vaccinationen sidestilles med en ulykke.

Klagerens argumenter:

• Klageren henviser til, at Ankestyrelsen i principafgørelse 46-15 har fastslået, at en skade efter vaccination kan anerkendes som en arbejdsskade, og at en vaccination er at sidestille med en hændelse. Ifølge ulykkesbegrebet i Arbejdsskadesikringsloven er en hændelse kendetegnet ved en pludselig aktivitet, hvilket klageren sidestiller med en ulykke i forsikringsmæssig forstand.
• Klageren argumenterer for, at barnets symptomer, der førte til ADEM, ikke var "små sløj", men en hurtigt forværrende tilstand, der krævede akut hospitalsindlæggelse.
• Patienterstatningen har anerkendt et varigt mén på 10% (senere 20%) efter Erstatningsansvarsloven § 4 som følge af lægemiddelskaden.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder sin afgørelse om afslag på dækning.

Selskabets argumenter:

• Barnets sygdom er en følge af lægelig behandling (vaccination), og denne behandling var ikke nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.4.9, der eksplicit udelukker dækning for "følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde."
• Selskabet vurderer, at barnets indledende klager over ømhed i kroppen ikke udgør en pludselig hændelse i forsikringsmæssig forstand.
• Selskabet lægger vægt på Patienterstatningens vurdering, der fastslår, at lægemiddelskaden var årsagen til barnets sygdom ADEM.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journalmateriale fra sygehuse og egen læge, der dokumenterer barnets sygdomsforløb og vaccinationer. Desuden er Patienterstatningens foreløbige afgørelse af 27. juni 2024, der anerkender skaden som en lægemiddelskade, central. Forsikringsbetingelserne, især punkt 2 om "Ulykke" og punkt 2.1.4.9 om undtagelser, er afgørende for selskabets afslag.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder efter en gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Forsikringsbetingelserne fastslår, at forsikringen dækker skader som følge af ulykkestilfælde, og at et ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Det fremgår endvidere af forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.4.9, at forsikringen ikke dækker følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at Patienterstatningen har vurderet, at barnets sygdom med overvejende sandsynlighed skyldes følger efter en lægemiddelskade. Det fremgår desuden af en lægelig vurdering af 29/4 2024, at barnets sygdom (ADEM) er udløst af enten influenzavaccination eller af Covid-19 vaccination. Da sygdommen er en følge af lægelig behandling (vaccination), og denne behandling ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, falder skaden uden for forsikringens dækning i henhold til de gældende betingelser. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.