Ulykkesforsikring: Årsagssammenhæng mellem arbejdsulykke og rygskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Aros Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en arbejdsrelateret hændelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 11. april 2022 kom forsikringstageren til skade under læsning af dyr, hvor han blev klemt af faldende dyr mellem et 'drivbræt' og en dørkarm. Han oplevede øjeblikkelige smerter i ryg, lænd og hofte og sygemeldte sig. To dage senere opsøgte han egen læge, der konstaterede lænderygsmerter, men ingen tegn på rodtryk. Efterfølgende modtog han behandling hos kiropraktor og fysioterapeut. En MR-scanning den 29. september 2022 viste en venstresidig diskusprolaps i niveau L5/S1 med tryk på nerven, hvilket førte til en operation den 5. december 2022. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte hændelsen som en arbejdsskade og fastsatte et varigt mén på 10 % den 20. august 2024, uden fradrag for forudbestående gener.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver, at Aros Forsikring anerkender skaden som dækningsberettiget under ulykkesforsikringen og udbetaler 110.000,00 kr. med tillæg af procesrente fra 4. januar 2023.

Klagerens argumenter:

• Der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og skaden, da gener opstod umiddelbart, og behandling blev søgt kort efter.
• Hændelsen var egnet til at forårsage en relevant belastning af lænden, da faldende dyr på 80-100 kg kan overføre betydelig kraft.
• Klageren bestrider at have haft behandlingskrævende symptomer fra ryg og lænd forud for den 7. maj 2020, og tidligere gener var forbigående.
• Klageren afviser, at der er et skærpet beviskrav i private ulykkessager, og at bevisbyrden for manglende årsagssammenhæng påhviler forsikringsselskabet, når forsikringsbegivenheden er sandsynliggjort.
• Manglende detaljeret omtale af traumet i tidlige journaler skyldes ikke, at det ikke skete, men kan være udtryk for implicit forståelse mellem patient og læge.

Aros Forsikrings argumenter:

• Selskabet afviste dækning, da der ifølge deres opfattelse ikke var årsagssammenhæng mellem de påberåbte gener og ulykken.
• Der mangler tidstro dokumentation for den anmeldte hændelse i de primære lægelige akter (egen læge, kiropraktor, fysioterapeut).
• Hændelsen beskrives som en "løfteskade" i en hospitaljournal fra 25. november 2022, hvilket afviger fra klagerens beskrivelse af at være blevet klemt.
• En traumatisk diskusprolaps forårsager typisk øjeblikkelig udstråling til benet, mens klagerens udstrålende smerter først blev dokumenteret cirka 1 måned (højre ben) og 3 måneder (venstre ben) efter hændelsen.
• Klageren er kendt med forudbestående og tilbagevendende lænderygsmerter.
• Selskabet understreger forskellen på vurderingen af en skade efter Arbejdsskadesikringsloven og selskabets egne forsikringsbetingelser, herunder bevisbyrden.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere Aros Forsikrings afvisning af dækning. Begrundelsen herfor er baseret på følgende forhold:

• Bevisbyrde: Det er klageren, der har bevisbyrden for, at der foreligger et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de påberåbte gener.
• Forudbestående gener: Klageren er kendt med recidiverende lænderygsmerter og modtog senest kiropraktorbehandling for lænderygsmerter den 7. maj 2020, forud for hændelsen den 11. april 2022.
• Manglende tidstro dokumentation af traume: Der er ikke tidsnære oplysninger i journaler fra egen læge og kiropraktor, der understøtter, at klageren kom til skade som beskrevet i skadesanmeldelsen af 8. november 2022 (at være klemt af faldende dyr). I en journal fra hospital af 25. november 2022 beskrives skadesårsagen som et "tungt uhensigtsmæssigt løft".
• Symptomudvikling: En diskusprolaps opstået på traumatisk basis giver typisk straks udstråling til benet. I dette tilfælde blev udstråling til højre ben først dokumenteret cirka 1 måned efter hændelsen, og udstråling til venstre ben først omkring 3 måneder efter hændelsen.
• Forskellen på arbejdsskade- og ulykkesforsikring: Nævnet bemærker, at afgørelserne i klagerens arbejdsskadesag ikke kan føre til et andet resultat i denne sag. Arbejdsskadebegrebet i Arbejdsskadesikringsloven er bredere end dækningsområdet for en privattegnet ulykkesforsikring, som ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Desuden er bevisbyrdereglerne efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 mere lempelige, idet et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod.