Ulykkesforsikring: Afvisning af dækning efter besvimelse grundet sygdom

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Himmerland Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en besvimelse og et fald.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 31. oktober 2022 besvimede klageren uvarslet på badeværelset, faldt og slog baghovedet ind i væggen samt halebenet ned i gulvet, hvilket resulterede i en hjernerystelse. Klageren oplyste, at hun forinden havde følt sig dårligt tilpas med feber og kulderystelser. Efter ulykken oplevede hun fortsat gener som hovedpine, lys- og lydfølsomhed samt koncentrationsbesvær.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmoder om, at Himmerland Forsikring dækker personskaden og tager stilling til en eventuel méngrad. Hun argumenterer for, at feber ikke er en sygdom, men et symptom, og at selskabet ikke har dokumenteret, hvilken specifik sygdom der skulle have forårsaget besvimelsen. Klageren mener desuden, at selskabets handlinger – såsom at dække kiropraktorbehandlinger og indhente en speciallægeerklæring – indikerer en implicit accept af, at ulykken var dækningsberettiget.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 d, som undtager dækning for ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Selskabet fastholder, at klagerens besvimelse med overvejende sandsynlighed skyldtes sygdom, idet hun var gået i seng med feber og kulderystelser, og hendes feber var 38,9 grader kort efter besvimelsen. Selskabet har løbende taget forbehold for den endelige dækningsvurdering, selvom de har dækket visse behandlingsudgifter og indhentet yderligere lægelige oplysninger.

Relevante forhold og dokumentation

• Journalnotater: Fra vagtlægen og klagerens egen læge bekræfter, at klageren havde feber (38,9 grader) og kulderystelser forud for og omkring tidspunktet for besvimelsen.
• Speciallægeerklæring: En neurokirurgisk speciallægeerklæring af 26. juni 2024 bekræfter klagerens egen forklaring om at have følt sig dårligt tilpas med feber, da hun gik i seng.
• Forsikringsbetingelserne: Punkt 4.1 b angiver, at forsikringen dækker ulykkestilfælde, der er en direkte følge af et spontant ildebefindende eller besvimelse, som ikke er forårsaget af sygdom. Punkt 4.2 d undtager dækning for enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg.
• Selskabets kommunikation: Selskabet har i korrespondance, herunder en mail af 24. januar 2023, oplyst, at de ville henlægge sagen til årsdagen for skaden og derefter vurdere, om der var tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde, hvilket indikerer, at den endelige dækningsvurdering var forbeholdt.

Efter en samlet vurdering finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Nævnet lægger vægt på, at hovedårsagen til klagerens besvimelse den 31. oktober 2022 var sygdom, hvilket er undtaget fra forsikringsdækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 d.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at journaler fra lægevagten og klagerens egen læge af 31. oktober 2022 viser, at klageren havde feber (38,9 grader) og kulderystelser både inden og efter besvimelsen. Selskabet har bevisbyrden for, at ulykkestilfældet skyldes sygdom, og nævnet vurderer, at selskabet har løftet denne bevisbyrde.

Vedrørende spørgsmålet om, hvorvidt selskabets handlemåde har skabt en berettiget forventning hos klageren om dækning, finder nævnet ikke, at klageren har godtgjort dette. Nævnet har lagt vægt på, at selskabet i sin mail af 24. januar 2023 udtrykkeligt oplyste, at de endnu ikke havde taget stilling til, om den anmeldte hændelse var dækningsberettigende. Selskabets dækning af visse behandlingsudgifter og indhentning af speciallægeerklæring ændrer ikke ved dette, da selskabet løbende tog forbehold for den endelige dækningsvurdering.

Klageren får derfor ikke medhold.