Dækning af faldskade på badeværelse: Tvist om besvimelse som årsag

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod GF Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter et fald på badeværelset den 5. februar 2023.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte en skade efter et fald på sit badeværelse, hvor han slog hovedet og fik flænger på næse og overlæbe, samt oplevede øgede smerter i nakke og konstant tinnitus. I den digitale skadeanmeldelse afkrydsede klageren, at han "måske besvimede eller fik et ildebefindende før faldet".

GF Forsikring afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker skader forårsaget af besvimelse eller ildebefindende, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 51.13.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at afkrydsningen i anmeldelsesskemaet var baseret på usikkerhed og en misforståelse af spørgsmålet, da han var bevidstløs efter slaget og forvirret grundet hjernerystelse. Han fastholdt, at der ikke forelå medicinsk dokumentation for, at besvimelse var årsagen til faldet. Han mente, at ydre faktorer som en glat bademåtte eller vådt gulv kunne have forårsaget faldet, og at selskabet ignorerede disse plausible forklaringer.

Klageren kritiserede desuden selskabets lægefaglige vurdering for at være inhabil og ikke objektiv, da den var udført af selskabets egen konsulent uden en uvildig undersøgelse. Han påpegede også en urimelig lang sagsbehandlingstid og en mangelfuld undersøgelse af sagen, idet selskabet ikke havde indkaldt ham til yderligere undersøgelser for at fastslå sammenhængen mellem faldet og de vedvarende mén. Klageren henviste i sine argumenter til Forsikringsaftaleloven vedrørende selskabets bevisbyrde og forpligtelse til at behandle sagen helhedsorienteret.

Selskabets påstande og argumenter

GF Forsikring fastholdt sin afvisning med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelse for skader forårsaget af besvimelse eller ildebefindende. Selskabet henviste til klagerens egen anmeldelse, hvor han havde angivet besvimelse som årsag, samt til journaloplysninger fra sygehuset, der også nævnte, at klageren havde været besvimet.

Selskabets neurokirurgiske lægekonsulent vurderede, at det var meget usandsynligt, at klageren kort efter faldet var fuldt orienteret (GCS 15), hvis bevidsthedstabet skyldtes et voldsomt slag, og at de første oplysninger (om besvimelse ved oprejsning fra toilet) ofte er de mest pålidelige. Selskabet afviste, at der var plausible og dokumenterede forklaringer, der pegede på eksterne årsager til faldet.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet finder det godtgjort af GF Forsikring, at ulykken skyldtes besvimelse. Da forsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 51.13 ikke dækker følger af besvimelse eller ildebefindende, har nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens egen skadeanmeldelse: Klageren oplyste i sin anmeldelse, at han "husker kun at jeg gik derind, men husker ikke hvordan jeg faldt" og til spørgsmålet "Hvad skete der med dig, inden uheldet skete?" svarede han "Besvimede eller fik et ildebefindende". Dette indikerer, at klageren selv har angivet besvimelse som en mulig årsag til faldet, og at der ikke er oplyst om en pludselig, udefra kommende indvirkning på legemet forud for faldet, som kunne udgøre en ulykke i forsikringsbetingelsernes forstand.

• Journaloplysninger: Det fremgår af journalen af 5. februar 2023 kl. 15:22, at klageren "har derhjemme været besvimet og vågner op". En senere journal fra samme dato kl. 15:38 angiver, at klageren "angiver at have rejst sig fra WC og er derefter faldet forover og kan ikke selv huske faldet, men er vågnet på siden. Der har ikke været tungebid eller vandafgang". På akutafdelingen blev der taget et EKG for at følge op på muligheden for en hjertesygdom, hvilket yderligere understøtter mistanken om besvimelse.

• Lægekonsulentens vurdering: Selskabets lægekonsulent har udtalt, at det er meget usandsynligt, at klageren kort efter faldet var fuldt orienteret (GCS 15), hvis bevidsthedstabet skyldtes et voldsomt slag. Lægekonsulenten fremhæver, at de første oplysninger ofte er de mest pålidelige, og at klageren her angives at være besvimet, da han rejste sig fra toilettet. Dette peger på et blodtryksfald (vasovagal tilfælde/besvimelse) som en hyppig årsag i sådanne situationer.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at faldet kan skyldes et glat gulv eller en bademåtte – kan ikke føre til et andet resultat, da selskabet har løftet bevisbyrden for, at faldet skyldtes besvimelse. Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring.