PFA Pension: Afslag på fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne under uddannelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne, efter at forsikringsselskabet stoppede udbetalingerne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1960'erne, blev sygemeldt den 18. oktober 2022 som følge af en diskusprolaps og blev opsagt fra sit arbejde med lønophør den 31. januar 2023. Den 2. februar 2023 anmeldte klageren skaden til PFA Pension for dækning af tab af erhvervsevne. PFA Pension udbetalte midlertidige ydelser for fagrelateret erhvervsevne i perioden fra 1. maj 2023 til 31. oktober 2023. Klageren blev raskmeldt til kommunen den 1. maj 2023 og påbegyndte en uddannelse. Fra den 1. november 2023 stoppede PFA Pension udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun er blevet urimeligt behandlet, og at PFA Pension stoppede udbetalingerne uden rimelig grund. Hun mener, at hun fortsat bør modtage den månedlige ydelse, mens hun uddanner sig, da hendes egen læge frarådede hende at fortsætte i sin tidligere stilling grundet helbredsmæssige årsager. Uddannelsen er ifølge klageren nødvendig for at forbedre hendes muligheder for at vende tilbage til arbejdsmarkedet i en stilling, der er forenelig med hendes helbred. Klageren henviser til, at hendes helbredsmæssige funktionsbegrænsninger er forringet, og at hun har genoptaget fysioterapeutisk behandling. Hun mener, at PFA Pensions afgørelse ikke tager tilstrækkeligt hensyn til hendes helbredsmæssige og arbejdsmæssige situation og strider mod gældende lovgivning og god skik. Klageren påpeger, at pensionsselskabet kan have overtrådt sin informationspligt i henhold til Forsikringsaftaleloven § 4 og Forsikringsaftaleloven § 6, hvis det ikke klart fremgik, at en nødvendig uddannelse kunne medføre bortfald af udbetalinger. Endvidere anfører klageren, at PFA Pensions praksis kan være i strid med ligebehandlingsprincippet, jf. Ligebehandlingsloven § 1 og Ligebehandlingsloven § 2, da hun oplever indirekte diskrimination som følge af sine helbredsmæssige udfordringer. Klageren har desuden modtaget et handicaptillæg til sin uddannelse, hvilket hun ser som en anerkendelse af hendes nedsatte funktionsevne.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension anerkender, at klagerens fagrelaterede erhvervsevne var nedsat med to tredjedele frem til 31. oktober 2023, og har udbetalt ydelser i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6, som angiver en maksimal udbetalingsperiode på seks måneder for fagrelateret erhvervsevne. Efter denne periode overgik vurderingen til klagerens generelle erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 8. PFA Pension vurderer, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med hverken to tredjedele eller halvdelen. Selskabet henviser til, at den diskusprolaps, der var årsag til sygemeldingen, er i "fin remission" uden tegn på rodtryk. Egen læge og rygklinikken beskriver alene skånehensyn i forhold til rygbelastende arbejde og angiver, at der ikke er specielle funktionsforbud. Rygklinikken har anført, at der ikke er helbredsmæssigt til hinder for, at klageren kan deltage i arbejdsrettede tiltag med rette hensyn. PFA Pension lægger desuden vægt på, at klageren blev raskmeldt i kommunen den 1. maj 2023 og dermed står til rådighed for arbejdsmarkedet. Selskabet understreger, at det afgørende er, hvad forsikrede ud fra de helbredsmæssige oplysninger bør være i stand til at kunne, ikke hvad hun aktuelt gør. PFA Pension afviser, at Arbejdsskadesikringsloven § 17, stk. 2 finder anvendelse for private forsikringer, der dækker tab af erhvervsevne.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at PFA Pension var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. november 2023, i henhold til forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6. Det er klageren, der skal bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen.

Efter en gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren har gener i form af smerter i ryggen og føleforstyrrelser i venstre ben, og har skånehensyn i form af at undgå tunge løft, vrid og rygbelastende arbejde. Hun har behov for lettere fysisk erhverv, hvor god rygergonomi, arbejdspladsindretning og hjælpemidler kan tilgodeses. Disse gener og skånehensyn tilsiger efter nævnets vurdering ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked.
• Det fremgår af journalen af 12. januar 2023, at der ikke er noget helbredsmæssigt til hinder for, at klageren kan deltage i arbejdsrettede tiltag med rette hensyn, og at "der er ikke specielle funktionsforbud".
• Klageren blev raskmeldt i kommunalt regi den 1. maj 2023. Det fremgår af journalen af 12. januar 2023, at "prolaps L4/L5 vurderes i fin remission, ikke længere tegn på rodtryk". Journalen af 17. maj 2022 angiver, at "der ses bedring i lændesmerter siden debut".

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder om ligebehandling, god skik og selskabets rådgivning – kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at Ligebehandlingsnævnet har kompetence til at afgøre eventuelle spørgsmål om overtrædelse af Ligebehandlingsloven.