Ankenævnssag om Erhvervsevnetab efter Hjerneoperation: Fortsat Dækning ved Nedsat Erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende retten til løbende ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Velliv, Pension og Livsforsikring A/S.

Sagens baggrund

Klageren blev i september 2020 opereret for en godartet tumor (acusticus neurinom) i hjernen. Efter operationen har hun oplevet en række gener, herunder:

• Spændingshovedpine
• Træthed
• Svimmelhed
• Tunnelsyn
• Nedsat overblik og overskud
• Nedsat tåreproduktion på venstre øje
• Lyd- og lysfølsomhed
• Tinnitus
• Nedsat balance
• Ændret følesans og fascialisparese i venstre side af ansigtet

Klageren blev delvist sygemeldt i august 2022 og blev pr. 1. april 2023 ansat i et fleksjob med 18 timers ugentlig arbejdstid i sin hidtidige stilling. Velliv anerkendte i første omgang midlertidig dækning for nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling frem til 1. april 2024.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren påstår, at Velliv skal anerkende hendes fortsatte ret til løbende ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. april 2024 og frem. Hun anfører, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat i tilstrækkelig grad i henhold til forsikringsbetingelserne, og at hun ikke er i stand til at arbejde mere end 50% af et fuldtidsjob. Dette underbygges af, at hun er tilkendt et fleksjob med 18 timer ugentligt, og at hendes store udfordring er hjernetræthed, som er en direkte medicinsk følge af hjerneoperationen. Hun fastholder, at 18 timers arbejde er det absolutte maksimum for hende, og at hendes arbejdsopgaver er fuldt ud tilpasset hendes helbredsmæssige tilstand. Klageren henviser desuden til tidligere Ankenævnskendelser, der understøtter hendes synspunkt om vurdering af erhvervsevnetab.

Vellivs påstand og argumenter: Velliv fastholder sin afvisning af yderligere dækning fra den 1. april 2024. Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med mindst halvdelen. Ifølge forsikringsbetingelserne (§ 3 og § 4) vurderes erhvervsevnen ud fra en helbredsmæssig og økonomisk vurdering, hvor selskabet skønner, om forsikrede kan tjene mere end en andel af sin dækningsgivende løn. Selskabet mener, at der ikke er tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst 50% i et hvilket som helst erhverv, især ikke i fysisk, kognitivt og psykisk ubelastede funktioner. Selskabet påpeger, at tilkendelse af fleksjob ikke er afgørende for forsikringens vurdering, da kommunens kriterier for arbejdsevne er bredere end forsikringens. Selskabet bestrider, at klagerens gener er forværret over tid, og at hjernetræthed er en specifik følge af operationen, da der ikke er påvist hjerneskade eller udtalt udtrætning ved objektive undersøgelser.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Klagerens pensionsoversigt og forsikringsbetingelser af 1. januar 2021.
• Journalnotater fra egen læge (2020-2022).
• Lægelige akter fra kommunal sag.
• Klagerens anmeldelse af 23. januar 2023.
• Fleksjobvisitation af 23. februar 2023 og afgørelse af 1. april 2023 om fleksjob.
• Speciallægeerklæring i neurologi af 15. august 2023.
• Neuropsykologisk speciallægeerklæring af 26. februar 2024.
• Korrespondance mellem parterne, herunder Vellivs afslag af 11. marts 2024 og klagerens uddybende begrundelser.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin påstand om fortsat berettigelse til løbende ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. april 2024 og frem.

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne pr. 1. april 2024, idet klagerens helbred på dette tidspunkt var stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages. Dette understøttes af, at klageren var tilkendt fleksjob, og at egen læge den 24. november 2022 oplyste, at tilstanden var kronisk og stabil, og at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder.

Det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen pr. 1. april 2024.

Nævnet lægger vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke understøtter, at klageren ikke skulle være i stand til at varetage et relevant erhverv på halv tid, selv med behørigt hensyn til hendes skånebehov. Klagerens skånehensyn – nedsat arbejdstid, mulighed for hjemmearbejde to dage om ugen, restitutionsdag midt på ugen og ingen aftenarbejde – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke vil kunne arbejde halv tid.

Endvidere bemærker nævnet, at tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv begrunder en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen, idet en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier, end når forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne skal vurderes. Klageren er desuden ikke afprøvet på det brede arbejdsmarked. Klagerens øvrige anbringender, herunder at en 18 timers arbejdsuge er absolut maksimum, kan ikke føre til et andet resultat.