Tvist om erhvervsevneforsikring ved fleksjobansættelse efter stress og fysiske gener

This case concerns a dispute between a policyholder and PFA Pension regarding the policyholder's claim for benefits due to loss of earning capacity. The policyholder, who has a private pension scheme with PFA, was diagnosed with a flexible job (fleksjob) in April 2024 after a prolonged period of illness and various work rehabilitation attempts.

Sagens faktiske omstændigheder

Policyholderen blev sygemeldt i oktober 2020 med arbejdsbetinget stress, overgangsaldergener og senere en diskusprolaps i ryggen med dropfod i oktober 2021. Efter en periode med delvis raskmelding og opsigelse af sin stilling, deltog policyholderen i flere virksomhedspraktikforløb i kommunalt regi. Disse forløb varierede i timeantal og arbejdsopgaver, og flere blev afbrudt, blandt andet på grund af manglende opgaver eller utilstrækkelige skånehensyn som støjfølsomhed. I april 2024 blev policyholderen tilkendt fleksjob på 10,5 timer ugentligt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

PFA Pension udbetalte invalideydelser fra juni 2021 til januar 2023 baseret på en midlertidig nedsættelse af erhvervsevnen inden for policyholderens eget erhverv. Fra februar 2023 overgik PFA til en vurdering af den generelle erhvervsevne og stoppede udbetalingerne. PFA's begrundelse var, at policyholderen ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 50% af helbredsmæssige årsager efter den 1. februar 2023. PFA fremhæver, at policyholderens helbredstilstand har vist løbende bedring, og at behandlingsmulighederne for stress og overgangsalder vurderes udtømte. De anfører desuden, at tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv godtgør en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen, da kommunale vurderinger beror på bredere parametre end forsikringsvilkårene.

Policyholderen påstår, at hun fortsat er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne og/eller indbetalingssikring til pensionen. Hun argumenterer, at hendes hoved fortsat er meget belastet, hvilket medfører lydfølsomhed, svimmelhed og uro, og at hun har kæmpet for at acceptere sine begrænsninger. Hun forstår ikke, hvorfor ydelserne fratages, når hun er endt i fleksjob.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale akter, herunder specifikke helbredsattester, journaloplysninger, funktionsevneskemaer og jobcentrets opfølgninger på praktikforløb. Disse dokumenter beskriver policyholderens symptomer, funktionsniveau, skånehensyn og prognoser over tid. Pensionsvilkårene af 3. april 2020 er centrale for definitionen af erhvervsevnenedsættelse, herunder kravet om mindst 50% nedsættelse af evnen til at udføre arbejde i forhold til fuldt erhvervsdygtige personer med lignende baggrund, samt særlige regler for offentligt finansierede stillinger som fleksjob.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afgørelse om at stoppe udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne fra den 1. februar 2023.Nævnet bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent pr. 1. februar 2023.Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:Helbredstilstandens stabilisering: Klagerens gener, primært som følge af arbejdsbetinget stress/belastningsreaktion, vurderes at være stabiliseret i en sådan grad pr. 1. februar 2023, at en vurdering af det generelle erhvervsevnetab kunne foretages. Lægelige oplysninger indikerer en løbende bedring af helbredstilstanden siden oktober 2021, herunder at diskusprolaps og dropfod ikke længere anses for arbejdshindrende, og at klageren ikke længere har hukommelses- og koncentrationsbesvær. Lydfølsomhed og angstproblematik er også beskrevet som værende i bedring, og klageren har selv stoppet psykologbehandling, da behovet ikke længere var til stede.Vurdering af erhvervsevne og skånehensyn: Nævnet vurderer, at klagerens gener og skånehensyn (nedsat arbejdstid, mindre ansvar, færre stressende opgaver, håndtering af kognitive udfordringer, undgåelse af for mange afbrydelser, støjfølsomhed og ingen knæbelastende arbejde) ikke er af en sådan karakter, at hendes evne til at udføre arbejde er nedsat med mindst 50 procent i forhold til fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.Praktikforløb og arbejdsprøvning: Klageren har i flere praktikforløb formået at arbejde 16-17 timer om ugen. Selvom de seneste praktikforløb ikke oversteg 12 timer ugentligt, og skånehensyn vedrørende lydfølsomhed ikke altid blev fuldt ud imødeset, er der ikke beskrevet en varig forværring af klagerens tilstand, der kan begrunde, at hun ikke længere skulle være i stand til at arbejde i samme omfang som tidligere.Fleksjob-status: Tilkendelse af fleksjob i sig selv begrunder ikke en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand. Nævnet henviser til retspraksis, herunder en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), hvor det blev fastslået, at en offentlig vurdering af begrænset arbejdsevne og tilkendelse af fleksjob med løntilskud ikke i sig selv skaber en formodning for en tilsvarende nedsættelse af den generelle erhvervsevne i forsikringssammenhæng. Dette skyldes, at kriterierne for fleksjob er bredere end forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne.Den relevante lovgivning for fleksjob er Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 116 og Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 118.Lov om kompensation til handicappede i erhverv m.v. er også nævnt i forbindelse med hjælpemidler, specifikt Lov om kompensation til handicappede i erhverv m.v. § 15g og Lov om kompensation til handicappede i erhverv m.v. § 15b, stk. 3. Disse paragraffer vedrører muligheden for kompensation for handicappede i erhverv, men nævnet vurderer, at disse ikke i tilstrækkelig grad kan kompensere for policyholderens helbredsmæssige forhold til at opnå selvforsørgelsesniveau.Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.