Ankenævnet for Forsikring: Varigt mén efter hestefald og betydningen af forudbestående gener

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende udbetaling af godtgørelse for varigt mén efter et hestefald den 6. december 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er omfattet af en ulykkesforsikring hos Codan, faldt af sin hest og landede på brystryggen. Selskabet anerkendte ulykken og dækkede indledningsvist udgifter til fysioterapibehandlinger. Klageren har en forudbestående nakkeskade (whiplash) fra 2001, som tidligere har medført 5% i méngrad. Forud for hestefaldet havde klageren også smerter i begge albuer, som en fysioterapeut i april 2022 fastslog stammede fra nakkeskaden og ikke var tennisalbuer. Klageren modtog behandling for spændinger i nakke, skuldre og øvre brystryg før ulykken. Efter faldet oplevede klageren fortsat smerter i midten af brystryggen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Codan anerkender, at der ikke er forudbestående skade i brystryggen, og at de aktuelle smerter alene skyldes faldet fra hesten. Klageren argumenterer for, at de tidligere gener i nakken og de midlertidige blokeringer i brystryggen, som blev behandlet, ikke berettiger til fradrag for forudbestående forhold. Klageren mener, at méngraden er over 5%.

Selskabets påstand: Codan fastholder, at klageren ikke er berettiget til méngodtgørelse, da méngraden efter ulykken er vurderet til under 5%. Selskabet begrunder dette med, at klageren op til ulykken modtog fysioterapi for smerter i nakke-skulderregion og ryg, hvilket indikerer forudbestående gener. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for sit krav.

Relevante forhold og dokumentation

• Speciallægeerklæring (5. juni 2024): Konkluderer, at klageren har forudbestående nakke-/ryggener. Objektiv undersøgelse viste normale forhold uden funktionstab, og prognosen blev estimeret til under 5% med fradrag for forudbestående forhold.
• Lægekonsulentvurderinger: Selskabets lægekonsulenter støttede fradrag for forudbestående gener baseret på klagerens fysioterapiforløb for nakke-skulderregion og ryg før ulykken.
• Journaler: Klagerens egen læges journal og fysioterapeutjournaler dokumenterer behandling for albuesmerter, der senere blev relateret til nakkeskaden, samt spændinger i nakke/skuldre/brystryg før hestefaldet.
• Skadeanmeldelse (13. december 2022): Angiver ryggen som den beskadigede legemsdel ved ulykken og nævner den tidligere nakkeskade fra 2001 med 5% méngrad.
• Forsikringsbetingelser: Selskabets betingelser udelukker dækning for varigt mén, der skyldes sygdom, forudbestående sygdom eller forværring af en forudbestående lidelse.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav, jf. principperne i Forsikringsaftaleloven § 27. Efter en grundig gennemgang af sagens akter finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale erstatning. Dette skyldes, at klagerens méngrad efter det anmeldte ulykkestilfælde er vurderet til under 5%.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren pådrog sig en piskesmældslæsion i 2003.
• Forud for hestefaldet havde klageren tendens til ryg- og nakkegener samt hovedpine, som hun modtog fysioterapeutisk behandling for i perioden fra maj 2022 til oktober 2022.
• Et journalnotat fra den 7. december 2022 viser, at en CT-scanning efter ulykken ikke påviste nogen traumerelaterede skader.
• Speciallægeerklæringen angiver en god prognose for klagerens gener.

Klagerens øvrige anførsler kan ikke føre til et andet resultat.