Ankenævnssag om førtidspensionsdækning efter forsikringens ophør grundet skade opstået under aktiv dækning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PensionDanmark vedrørende dækning for førtidspension efter et voldsomt overfald i 2017, som medførte betydelige fysiske og psykiske skader, herunder PTSD.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev optaget i arbejdsmarkedspensionen i december 2016. Arbejdsgiverens indbetaling af pensionsbidrag ophørte den 30. november 2017. PensionDanmark informerede forsikringstageren i marts 2018 om, at forsikringerne ville fortsætte til den 1. december 2018, finansieret via pensionsopsparingen. Den 1. november 2018 sendte selskabet et brev, der informerede om, at forsikringerne ville stoppe den 1. december 2018, men at der var mulighed for at forlænge dækningen til den 1. december 2022. Forsikringstageren forlængede ikke forsikringerne, og overgik til hvilende medlemskab, hvorefter forsikringsdækningerne bortfaldt den 1. december 2018. I april 2023 blev forsikringstageren tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra 1. marts 2023. En ansøgning om udbetaling fra forsikringen blev afvist af PensionDanmark med henvisning til, at forsikringen var ophørt, da førtidspensionen blev tilkendt.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren mener, at forsikringsdækningen stadig bør være gældende, da skaden, der førte til førtidspensionen, fandt sted i 2017, mens forsikringen var aktiv. Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 21, som fastslår, at forsikringstageren har ret til dækning, hvis skaden opstår, mens forsikringen er i kraft, selvom de fulde konsekvenser først viser sig senere.
• Klageren anfører, at den lange sagsbehandling og medicinske udredning forsinkede tilkendelsen af førtidspensionen, og at den nedsatte arbejdsevne stammer fra en periode med aktiv dækning.
• Klageren påpeger, at vedkommende var i en ekstremt presset helbredsmæssig situation i 2018 på grund af PTSD og andre skader, hvilket gjorde det svært at overskue administrative beslutninger og konsekvenserne af ikke at forlænge forsikringerne. Klageren føler sig ikke tilstrækkeligt informeret om forlængelsesmuligheden.
• Klageren anmoder Ankenævnet om at vurdere sagen med en humanitær vurdering, da helbredsforværringen er veldokumenteret og direkte relateret til overfaldet i 2017.

PensionDanmarks påstande og argumenter:

• PensionDanmark fastholder afslaget med den begrundelse, at klagerens forsikringer bortfaldt den 1. december 2018, da klageren overgik til hvilende medlemskab.
• Selskabet anfører, at tilkendelsen af offentlig førtidspension først skete den 1. marts 2023, hvilket er efter forsikringens ophør.
• Selskabet henviser til sine forsikringsbetingelser, der angiver, at forsikringsdækning ved førtidspension ikke udbetales, hvis tilkendelsen sker efter, at medlemmet er blevet hvilende.
• Selskabet oplyser, at forsikringsbegivenheden (tilkendelsen af førtidspension) indtrådte den 1. april 2023, og ikke på tidspunktet for overfaldet i 2017.

Relevante forhold og dokumentation

Nævnet har fået forelagt diverse bilag, herunder lægejournaler, kommunale journaler, afgørelse fra Erstatningsnævnet, Patienterstatningens vejledende udtalelse om erhvervsevnetab og varigt mén, samt speciallægeerklæringer. Desuden er der fremlagt korrespondance mellem parterne, herunder selskabets breve af 1. december 2017 og 1. november 2018 vedrørende bidragsophør og forlængelsesmuligheder, samt kommunens brev af 23. februar 2023 om tilkendelse af førtidspension i henhold til Lov om social pension § 16 og Lov om social pension § 20, stk. 1.

Ankenævnet for Forsikring finder efter en gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere PensionDanmarks afslag på at udbetale forsikringsdækning ved førtidspension. Nævnet finder heller ikke grundlag for at statuere, at klageren ikke er blevet informeret i tilstrækkelig grad om muligheden for at forlænge forsikringerne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren overgik til hvilende medlemskab uden forsikringsdækning pr. 1. december 2018.
• Klageren blev først tilkendt offentlig førtidspension pr. 1. marts 2023, hvilket er efter forsikringsdækningens ophør.
• Selskabet informerede klageren på passende måde den 1. november 2018 om muligheden for at forlænge forsikringerne. Dette fremgår tydeligt af selskabets brev, som opfordrede klageren til at forlænge forsikringerne, især hvis vedkommende var syg eller havde fået et dårligere helbred.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 17, at der ikke udbetales forsikringsdækning ved førtidspension, hvis medlemmet får tilkendt offentlig førtidspension fra en dato, der ligger efter, at medlemmet er blevet hvilende.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.