Afvisning af dækning for knæskade: Uoverensstemmende forklaringer om skadesforløb og manglende dokumentation for ulykkestilfælde

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager over Købstædernes Forsikrings afvisning af dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren har tegnet en ulykkesforsikring hos Købstædernes Forsikring. Sagen drejer sig om en skade på klagerens venstre knæ, som klageren mener er et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Købstædernes Forsikring har afvist dækning, da de ikke anser skaden for at være et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte oprindeligt skaden den 12. juli 2023 og oplyste, at den var sket i september eller november 2020 under en fodboldkamp, hvor knæet fik en menisk- og korsbåndsskade efter en tackling. Klageren korrigerede senere disse oplysninger og angav, at skaden var sket den 30. november 2021 under floorball, hvor klageren oplevede pludseligt knæsvigt. Klageren fastholder, at der var tale om en pludselig hændelse, og at forsikringsbetingelserne ikke kræver et specifikt traume eller en ekstern årsag. Klageren har desuden anført, at der er vidner til hændelsen, og at selskabet opfordrede til at angive en omtrentlig dato, hvis den præcise dato ikke kunne huskes.

Selskabets påstande og argumenter

Købstædernes Forsikring har fastholdt deres afvisning af dækning. Selskabet anfører, at der ikke er tilstrækkelig lægelig dokumentation, der understøtter, at klageren har været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde, eller at et ulykkestilfælde er årsag til knægenerne. De påpeger, at klagerens beskrivelse af hændelsen har været uklar og over tid har divergeret væsentligt med hensyn til tid, sted, aktivitet og forudbestående gener. Selskabet henviser til, at de tidsnære lægelige akter, herunder journalnotater fra december 2021, angiver "ingen traumer eller direkte slag" og "ingen kendt traume" i forbindelse med knægenerne. En MR-scanning viste partiel skade på ACL, ældre meniskskader og bruskskade, men selskabet mener ikke, at dette dokumenterer et ulykkestilfælde.

Dokumentation og forløb

Sagen omfatter flere journalnotater og skadeanmeldelser, der viser klagerens skiftende oplysninger om skadens opståen. Blandt andet fremgår det af journalnotater fra 3. december 2021 og 6. december 2021, at klageren oplevede knæsvigt og ømhed, men uden tegn på traume eller direkte slag. En røntgenundersøgelse af venstre knæ den 4. januar 2022 viste normale forhold. Et journalnotat fra fysioterapeut den 26. januar 2022 beskriver knæsvigt under floorball, men også "Ingen fald af knæsvigt. Ingen kendt traume". En MR-scanning den 24. februar 2022 viste partiel læsion af ACL, menisklæsioner og bruskdefekt. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der kan forårsage varige mén eller død, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. De udelukker dækning for følger af forudbestående sygdomme eller lidelser samt forværring heraf.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Købstædernes Forsikrings afvisning af dækning for en knæskade under ulykkesforsikringen.Ankenævnet har lagt vægt på, at det er klageren, der skal bevise, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Denne bevisbyrde er ikke løftet.De tidsnære lægelige akter indeholder ingen oplysninger om en konkret hændelse under sportsudøvelse, der kan forklare klagerens knæskader. De første journaler fra december 2021 beskriver, at klageren har oplevet knæsvigt i nogle dage, men uden traume, direkte slag eller luksation af knæskal. Journalnotater fra 26/1 2022 nævner pludseligt knæsvigt under floorball, men uden oplysninger om en pludselig hændelse forud for svigtet, og det fremgår, at der "Ingen fald af knæsvigt. Ingen kendt traume".Nævnet har også bemærket, at klagerens oplysninger om hændelsen har været inkonsistente over tid, med ændringer i tidspunkt, sted, aktivitet og forudbestående gener. Dette svækker troværdigheden af påstanden om et pludseligt ulykkestilfælde.Det fremgår af forsikringsbetingelsernes afsnit 6.6.1, at forsikringen dækker de direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der kan forårsage varige mén eller død. Der er et krav om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Forsikringsbetingelserne udelukker desuden dækning for følger af forudbestående sygdomme eller lidelser (afsnit 6.7.1) samt forværring heraf (afsnit 6.7.2).