Tvist om fuld udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring og invalidesum ved nedsat erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om fuld udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring og en invalidesumforsikring. Forsikringstageren, der er født i 1960'erne og har været selvstændig, lider af svær astma, kronisk bihulebetændelse, binyreinsufficiens, osteoporose, slidgigt og fibromyalgi.

Sagens forløb

Forsikringstagerens helbred forværredes i 2018, hvilket førte til behandling med Prednisolon og efterfølgende alvorlige bivirkninger. Hun reducerede gradvist sine arbejdstimer fra fuld tid i januar 2020 til 10 timer om ugen i juni 2020. I perioden maj-november 2021 deltog hun i et jobafklaringsforløb i egen virksomhed, hvor hendes maksimale arbejdstid var 13 timer ugentligt, hvilket hun fandt udfordrende. I sommeren 2022 solgte hun sin virksomhed og blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. august 2022. Efterfølgende forsøg på midlertidigt arbejde i 2023 (4-15 timer om måneden) måtte opgives, da det var for krævende.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Hun er berettiget til fuld udbetaling fra erhvervsevnetabsforsikringen og invalidesummen fra den 1. august 2022, med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Hun anfører, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende omfang, specifikt med mindst 2/3, som følge af hendes kroniske og samlede helbredsmæssige tilstand. Hun fremhæver, at hendes funktionsniveau er markant begrænset, og at hun har løftet bevisbyrden for sit erhvervsevnetab gennem lægelige og kommunale akter.

PFA Pensions påstand: Selskabet afviser fuld udbetaling. PFA Pension har vurderet, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager. Selskabet har dog af kulancemæssige årsager bevilget halve forsikringsydelser og fuld præmiefritagelse fra den 1. august 2022. PFA Pension anfører, at der ikke foreligger objektive lægelige fund, der kan begrunde en nedsættelse af erhvervsevnen med mere end 1/3 af fuld tid. Selskabet mener, at forsikringstagerens subjektive beskrivelser af gener ikke er tilstrækkeligt underbygget af objektive fund, og at tilkendelsen af førtidspension samt arbejdsprøvningen i kommunalt regi ikke er retvisende for forsikringsretlig vurdering af erhvervsevnen, da disse er baseret på andre kriterier end de forsikringsmæssige.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på omfattende dokumentation, herunder lægejournaler, epikriser, lægeattester, kommunale afklaringsrapporter, funktionsevneskemaer og forsikringsbetingelserne for både erhvervsevnetabsforsikringen og invalidesumforsikringen. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens helbredsforløb, hendes arbejdsprøvninger og de kriterier, der gælder for udbetaling af forsikringsydelserne.

Nævnet finder, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst til at træffe en afgørelse. Dette skyldes, at der er behov for yderligere oplysninger, herunder muligheden for parts- og vidneafhøringer samt eventuel indhentelse af yderligere lægelige oplysninger og en udtalelse fra Retslægerådet. Da en sådan bevisførelse ikke kan finde sted for nævnet, må nævnet afvise at afgøre sagen i henhold til Nævnets vedtægter § 4, stk. 1. Klagegebyret tilbagebetales som følge heraf.