Afvisning af ménerstatning for fodskade: Forudbestående lidelser kontra følger af ulykke

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod If Skadeforsikring vedrørende afslag på ménerstatning under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren købte en heltidsulykkesforsikring den 1. august 2021. Den 3. august 2022 anmeldte klageren en ulykke, hvor hun vred sin højre fod under en gåtur, da hun ikke så en høj vejkant. Klageren har siden ulykken oplevet vedvarende smerter i hælen og foden.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand

Klageren ønsker ménerstatning og mener, at forsikringsselskabet bør vurdere sagen korrekt og udbetale erstatning for de varige følger af ulykken, som har forårsaget smerter i over to år.

If Skadeforsikrings påstand

If Skadeforsikring fastholder, at de ikke kan udbetale ménerstatning. Selskabets hovedargumenter er:

• Ménvurdering: If vurderer, at ménet efter skaden er mindre end 5%, hvilket er under dækningsgrænsen ifølge deres forsikringsbetingelser.
• Forudbestående lidelser: Selskabet anfører, at klagerens gener, herunder hælspore og platfodhed, skyldes forudbestående lidelser og ikke ulykken. Disse lidelser er ifølge selskabets forsikringsbetingelser ikke dækket.
• Objektive fund: If henviser til, at objektive fund i lægejournaler og funktionsattesten ikke viser muskelsvind eller klinisk løshed i fodleddet, og at fodleddet er stabilt med normal bevægelse. Speciallægen har desuden fundet, at traumets karakter og symptomatologi ikke stemmer helt overens med klagerens klager.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række medicinske dokumenter og forsikringsbetingelser:

• Skadeanmeldelse: Anmeldelsen af 8. september 2022 beskriver ulykken som et fald, der resulterede i et knoglebrud i fod/ankel.
• Lægejournaler: Journaler fra klagerens egen læge og et privathospital dateret fra juni 2021 til december 2022 indikerer, at klageren var kendt med platfod og hælspore forud for ulykken. Røntgenbilleder fra oktober 2022 bekræftede en hælspore og inflammation i senen under foden.
• Funktionsattest: En funktionsattest af 15. april 2024, som If modtog, danner grundlag for selskabets vurdering af de objektive fund.
• Forsikringsbetingelser: If Skadeforsikrings forsikringsbetingelser (specifikt punkt 6.2) angiver, at ulykkesforsikringen ikke dækker forudbestående mén, sygdomme eller lidelser, skader som følge af nedslidning eller overbelastning, og mén under 5%.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Forudbestående lidelser: Det fremgår af journaler fra den 12. oktober 2022 og den 15. december 2022, at klageren var kendt med platfod og hælspore forud for ulykken. Hælspore er en inflammation i senen under foden, som kan opstå over tid på grund af gentagne belastninger og er ikke nødvendigvis udløst af et enkelt ulykkestilfælde.

• Objektive fund og ménvurdering: Funktionsattesten af 15. april 2024 viser ingen objektiv fejlstilling, nedsat bevægelighed, sideløshed eller skuffeløshed i fod-/ankelleddet. Speciallægen fandt, at "traumets karakter, symptomatologi og klinik ikke helt overensstemmende" med klagerens symptomer.

  Klagerens gener lever ikke op til kravene i Méntabellens punkt D.2.2.1, da der ikke findes klinisk løshed. Derfor vurderes ménet til mindre end 5%.

  Méntabelpunkt	Beskrivelse	Ménprocent
  D.2.2.	Fodled
  D.2.2.1.	Ledbåndsskade i fodled med smerter og klinisk løshed	5%

• Forsikringsbetingelser: If Skadeforsikrings forsikringsbetingelser (punkt 6.2) dækker ikke forudbestående mén, sygdomme eller lidelser, ligesom de ikke dækker mén under 5%. Betingelserne kræver desuden en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at hændelsen i sig selv er egnet til at forårsage personskaden. Klagerens smerter i hælen skyldes med overvejende sandsynlighed de forudbestående lidelser, som klageren var kendt med før skadens indtræden, og ikke ulykken den 3. august 2022.