Afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet tinnitus og psykiske gener

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende afslag på dækning af tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne, som er en del af hendes pensionsordning, der giver ret til ydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes til halvdelen eller mindre af den fulde erhvervsevne, samt et indtægtstab. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Sagens baggrund og forløb

Klageren ansøgte den 19. april 2016 om præmiefritagelse og ydelser for tab af erhvervsevne. Ansøgningen angav gener som tinnitus, lydfølsomhed, høretab og kognitive gener, men intet om psykiske gener. Nordea (nu Velliv) bekræftede den 16. august 2016 dækning og udbetaling, idet de lagde vægt på klagerens høregener som årsag til nedsat erhvervsevne. Den 16. marts 2018 meddelte Nordea, at invalidepensionen ville stoppe, men præmiefritagelsen ville fortsætte.

Den 3. september 2019 meddelte Velliv, at klageren havde ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension foreløbig frem til den 1. september 2020. På dette tidspunkt var klageren tilkendt fleksjob. Rehabiliteringsteamets indstilling til fleksjob nævnte en blandet personlighedsforstyrrelse med depressive træk og angst, nedsat hukommelse og koncentration, lav stress-tærskel, hurtig udtrætning, øget lydfølsomhed og tinnitus. De kommunale sagsakter henviste til Sygedagpengeloven § 7 vedrørende fuld uarbejdsdygtighed og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 69 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70 vedrørende fleksjob.

Den 4. august 2021 anmodede Velliv om en psykiatrisk speciallægeundersøgelse. Erklæringen af 7. marts 2022 konkluderede, at speciallægen ikke var enig i den tidligere diagnose, men tiltrådte, at klageren fortsat havde psykiske gener. Speciallægen mente, at klagerens tidligere alkoholmisbrug kunne have haft indflydelse på de psykiske gener, men kunne ikke udtale sig retrospektivt. Det blev også anført, at en øgning af arbejdsbyrden kunne medføre fornyet forværring af de psykiske forhold.

Den 5. november 2022 meddelte Velliv, udelukkende på baggrund af den psykiatriske speciallægeerklæring, at klageren ikke længere havde ret til fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne. Velliv lagde vægt på en væsentlig bedring af klagerens psykiske tilstand og anførte, at tinnitus alene ikke kunne begrunde et tab af erhvervsevne på mere end halv tid.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens advokat anfører:

• Klagerens erhvervsevne er fortsat nedsat til halvdelen eller mindre, idet hun kun kan arbejde ca. 8 timer om ugen.
• Tinnitus og de ledsagende kognitive symptomer og funktionsbegrænsninger har igennem hele forløbet været den altovervejende årsag til den nedsatte erhvervsevne.
• Nordea meddelte dækning i august 2016 udelukkende med henvisning til tinnitus og ledsagesymptomer, og Velliv har ikke givet en materiel begrundelse for, hvorfor disse symptomer ikke længere vurderes at medføre et erhvervsevnetab på mindst halvdelen.
• Der er ikke sket nogen betydende bedring af klagerens psykiske gener.
• Selskabet har bevisbyrden for, at klageren ikke længere opfylder betingelserne for dækning, da selskabet har udbetalt ydelser i ca. 7 år.
• Selskabet har ikke godtgjort, at klageren ikke har koopereret ved den neuropsykologiske undersøgelse.

Velliv anfører:

• Klageren har ikke dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen.
• Den oprindelige dækning i 2016 var baseret på en samlet helhedsvurdering af alle indhentede helbredsmæssige oplysninger, herunder også psykiske forhold som depression, der fremgik af kommunale akter.
• Den psykiatriske speciallægeerklæring fra marts 2022 viser en klar bedring af klagerens psykiske vanskeligheder, herunder ophør af alkoholmisbrug.
• Tinnitus alene kan ikke begrunde et betydende generelt erhvervsevnetab.
• Den neuropsykologiske undersøgelse fra 2023 viser, at klageren fremstår kognitivt upåfaldende, uden koncentrations- eller hukommelsesproblemer, men med tendens til blokering ved stigende kognitive krav. Selskabet sår tvivl om klagerens kooperation under TOMM-testen, da den første del viste et højt antal fejl, som neuropsykologen dog forklarede som ustabil energimobilisering, ikke manglende kooperation.
• Selskabet fastholder, at klagerens helbredsmæssige tilstand er bedret i et sådant omfang, at der ikke længere foreligger dokumentation for en betydelig nedsat erhvervsevne på mere end halvdelen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1. marts 2023.

Nævnet har lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, som indikerer, at klagerens helbredsmæssige gener ikke er uforenelige med at varetage et job på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Disse skånehensyn omfatter:

• Nedsat arbejdstid
• Øgede pausebehov
• Mulighed for restitution
• Eventuelt hjemmearbejde (grundet tinnitus)
• Ikke fysisk belastende arbejde (grundet dårlig ryg)
• Behov for vekslende arbejdsstillinger
• Mindre komplekse arbejdsopgaver (grundet kognitive udfordringer)

Nævnet bemærker, at der er sket en forbedring i klagerens psykiske gener. Den psykiatriske speciallægeerklæring af 7. marts 2022 angiver, at klageren opfatter tinnitus som hovedårsagen til sin funktionsnedsættelse og tilkendelse af fleksjob. Erklæringen konkluderer dog, at kriterierne for personlighedsforstyrrelse ikke er opfyldt ved den aktuelle undersøgelse, og at der ikke kan peges på skånehensyn som følge af psykisk lidelse. Nævnet vurderer, at klagerens tinnitus alene ikke bør forhindre hende i at arbejde mere end halv tid i et erhverv uden sværere lydmæssige belastninger.

Ankenævnet har desuden bemærket, at sociale forhold, herunder klagerens børns særlige behov og aktuel usikkerhed omkring forsørgelsesgrundlag, ikke indgår i vurderingen af den helbredsbetingede nedsættelse af erhvervsevnen, som er afgørende for forsikringsdækningen. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, der fokuserer på helbredsmæssige begrænsninger.

Det, som klageren i øvrigt har anført, herunder tvivl om kooperation ved neuropsykologisk test og selskabets bevisbyrde efter længere tids udbetaling, fører ikke til et andet resultat.