Afgørelse i sag om ophør af erhvervsevnetabsdækning efter færdselsulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende retten til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse efter en færdselsulykke i 2018.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der er omfattet af en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne hos AP Pension, pådrog sig en hjernerystelse og piskesmæld i en færdselsulykke den 6. september 2018. Ulykken medførte svær hovedpine, kvalme, svimmelhed, synsbesvær samt smerter og stivhed i nakke-skulderbæltet. Klageren måtte sygemelde sig og modtog løbende ydelser fra januar 2019 til maj 2020 og igen fra november 2021.

Klageren forsøgte gradvist at genoptage arbejdet, men oplevede forværring af symptomerne. Efter en længere periode med sygemeldinger blev klageren opsagt fra sit arbejde pr. 31. oktober 2021. Klageren har siden deltaget i flere virksomhedspraktikker, hvor arbejdstiden gradvist blev øget, men med fortsat forværring af symptomer. Klageren er pr. 1. juni 2024 visiteret til fleksjob med en arbejdstid på 13-15 timer ugentligt.

AP Pension fremsendte den 31. august 2023 en foreløbig vurdering, hvor selskabet vurderede, at klagerens beskrevne gener ikke harmonerede med hendes deltagelse i padeltennis. Selskabet traf den 7. december 2023 endelig afgørelse om at bringe klagerens erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse til ophør med sidste udbetaling for december måned 2023. Selskabet fastholdt afgørelsen den 18. januar 2024.

Klagerens helbredsmæssige situation er dokumenteret gennem en række lægelige erklæringer og journalnotater. Det fremgår, at klageren lider af kronisk smertetilstand, kronisk posttraumatisk hovedpine, migræne, samt følger efter whiplashtraume og hjernerystelse. Flere speciallæger har vurderet, at klagerens funktionstab er betydelig, og at prognosen for erhvervsevnen er usikker. Behandlingsmulighederne vurderes udtømte, og tilstanden stationær. Klageren har oplyst om betydelige begrænsninger i dagligdagsaktiviteter, fritidsaktiviteter og erhvervsaktiviteter, herunder at hun maksimalt kan arbejde 16 timer ugentligt med skånehensyn og ikke kan løfte tungere end 4-5 kg.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstår, at AP Pension skal anerkende, at hun fortsat er berettiget til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse efter den 31. december 2023, subsidiært fra et senere af Ankenævnet for Forsikring fastsat tidspunkt. Forfaldne og ikke betalte ydelser skal tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24. Desuden skal selskabet betale et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klageren anfører, at hun har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, idet hun dokumenterbart alene kan arbejde maksimalt 16 timer om ugen med skånehensyn. Klageren bestrider, at hendes deltagelse i padeltennis er uforenelig med hendes symptomer, da fysisk aktivitet og træning indgår som en del af en tværfaglig indsats til personer med kroniske smerter, og padeltennis er en skånsom motionsform, der blev anbefalet af hendes fysioterapeut. Klageren henviser til, at hendes tilstand kan variere med gode og dårlige dage, hvilket er almindeligt for smertetilstande. Klageren fastholder, at hendes kommunale fleksjobbevilling skal indgå som et element i vurderingen af erhvervsevnen, da den alene er tilkendt under henvisning til hendes helbredsmæssige forhold, og at hun er relevant arbejdsprøvet i forhold til sin uddannelsesmæssige baggrund og tidligere beskæftigelse.

Selskabets påstande og argumenter: AP Pension påstår, at klagen ikke kan tages til følge. Selskabet anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen i henhold til forsikringsbetingelserne, jf. § 33, stk. 1 og 2. Selskabet henviser til, at vurderingen af erhvervsevnen er uafhængig af offentlige instansers tildeling af pensionslignende ydelser som fleksjob, da kriterierne for tildeling af disse adskiller sig fra forsikringsbetingelserne. Selskabet mener, at klagerens oplysninger om omfanget og nedsættelsen af hendes erhvervsevne samt karakteren af hendes gener er uforenelige med hendes faktiske aktivitets- og funktionsniveau, som fremgår af en indhentet open source intelligence-rapport (OSINT-rapport).

OSINT-rapporten viser, at klageren har deltaget i flere padeltennisturneringer og træner ugentligt, hvor hun bevæger sig frit og uden synlige begrænsninger, hvilket selskabet finder i strid med klagerens beskrivelse af smerter, stivhed, lys- og lydfølsomhed samt begrænset løfteevne. Selskabet anfører, at klagerens arbejdsprøvninger ikke er fyldestgørende og retvisende, da de enten ikke har vist tilstrækkeligt nedsat arbejdsevne eller er blevet afbrudt på grund af manglende skånehensyn. Selskabet fastholder, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettiget omfang, og at selskabet derfor var berettiget til at stoppe udbetalingerne og bidragsfritagelsen pr. 1. januar 2024.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne efter den 1. januar 2024 er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse, erfaring og alder kan tjene inden for samme geografiske område. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om fortsat ret til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse.

Nævnet har lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem de fremlagte internetfund og klagerens oplysninger om sine gener samt sit funktionsniveau i funktionsskemaet af 13. februar 2023. Klageren har deltaget i padeltennis-turneringer med flere kampe samme dag, og på videoer ses hun spille i almindeligt tempo uden synlige begrænsninger. Hun er i stand til at løbe, dreje krop og hoved, bukke sig og slå til bolden i forskellige armstillinger, herunder med armen over hovedet. Padelkampene foregår i en sportshal med et højt lydniveau og lys af en vis styrke.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i hovedpinedagbog fra 3. februar 2023 til 12. februar 2023 har angivet, at hun de fleste dage var hjemme og flere dage havde svær hovedpine svarende til smerteniveau 7-10, mens opslag på sociale medier og oplysninger fra kommunen har vist, at klageren var på skiferie i en del af denne periode. Disse forhold indebærer, at klageren har bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.

Derudover bemærker nævnet, at der i de lægelige og kommunale oplysninger beskrives begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagerens helbredstilstand i høj grad ses at være baseret på hendes egne angivelser. De lægelige bilag sammenholdt med internetfundene understøtter ikke i tilstrækkelig grad, at klageren efter den 1. januar 2024 ikke skulle have været i stand til at varetage et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til hendes skånebehov.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren i februar 2020 arbejdede 18 timer om ugen, at hun i 2023 deltog i praktikforløb 16 timer om ugen, og at hun medio 2024 er tilkendt fleksjob med en arbejdstid på 13-15 timer om ugen. Nævnet bemærker, at klageren vil arbejde over halv tid, hvis hun blot er i stand til at øge sin arbejdstid med nogle få timer i forhold til den erhvervsaktivitet, som er beskrevet fra 2020 og fremover. Henset til klagerens aktivitetsniveau i fritiden forekommer dette ikke at være urealistisk.

Efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt finder nævnet, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger helt eller delvist. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.