Afgørelse om ophør af erhvervsevnetabsdækning efter hjerneinfarkt og kravebensbrud

Sagen omhandler en klage over PFA Pensions afslag på fortsatte udbetalinger af erhvervsevnetabsydelser efter den 31. december 2023. Klageren, der er født i 1980'erne og har drevet selvstændig virksomhed, har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA.

Sagens baggrund og forløb

Klageren pådrog sig i sommeren 2020 et hjerneinfarkt/apopleksi samt eftervirkninger efter et kravebensbrud fra 2018. Disse gener førte til sygemelding i sommeren 2021, hvorefter PFA påbegyndte månedlige udbetalinger af erhvervsevnetabsydelse fra den 1. november 2021, baseret på en vurdering af nedsat fagrelateret erhvervsevne. Klageren blev i perioden 17. marts til 31. maj 2022 afprøvet i et praktikforløb, hvor han kun kunne arbejde 1-2 timer om ugen. Den 1. oktober 2023 blev klageren tilkendt førtidspension af kommunen. PFA meddelte den 27. oktober 2023, at udbetalingerne ville fortsætte frem til den 31. december 2023, hvorefter de ville stoppe, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes påstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren påstod, at PFA skulle anerkende, at han fortsat opfylder forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringsydelser og præmiefritagelse, indtil policens udløb, eller indtil hans helbred og erhvervsevne måtte bedres i et omfang, så hans generelle erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens argumenter: Klageren anførte, at hans generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen som følge af helbredsmæssige årsager, og at hans indtægt ikke overstiger halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Han henviste til, at de kommunale udredninger, der førte til førtidspension, understøtter, at han har løftet bevisbyrden for sin nedsatte erhvervsevne. Klageren fremhævede, at hans fritidsaktiviteter, såsom løb, cykling og jagt, er moderat kredsløbstræning anbefalet af læger for at fastholde hans kognitive og fysiske funktionsniveau, og at disse aktiviteter ikke kan konverteres til arbejdsfunktioner. Han bestred PFA's påstand om, at hans sportslige aktiviteter udføres i et omfang, der kan konverteres til arbejdskraft. Klageren påpegede også, at PFA's udbetaling af fagrelateret erhvervsudygtighed i 26 måneder var langt over de 6 måneder, der maksimalt dækkes ifølge forsikringsbetingelserne Forsikringsbetingelserne § 9, stk. 6. Han mente, at PFA ignorerede den neuropsykologiske erklæring, der konkluderede en sammensat og omfattende funktionsnedsættelse, hvor svimmelhed/vertigo var den sværeste.

PFA's påstand: PFA fastholdt, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2023.

PFA's argumenter: PFA anførte, at de var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne efter 2,5 års sygemelding, da der var tale om stationære forhold, og ingen udsigt til at klageren ville vende tilbage til sit hidtidige erhverv. Selskabet lagde vægt på, at der ikke foreligger nye objektive fund, der kan forklare en væsentlig reduktion af klagerens arbejdstid efter genindlæggelsen i 2021. PFA fremhævede en diskrepans mellem klagerens lave præstationsniveau i praktikforløbet og hans høje aktivitetsniveau i dagligdagen, herunder løb, cykling og jagt. Selskabet bemærkede, at kommunens afgørelse om førtidspension ikke er afgørende for selskabets vurdering, da betingelserne for førtidspension er forskellige fra vurderingen af erhvervsevnetab under forsikringen. PFA henviste til, at klageren trods sit sygdomsbillede var i stand til at arbejde fuld tid frem til juni 2021 og oprette en ny virksomhed i september 2022. Selskabet mente, at der ikke foreligger objektiv lægelig forklaring på den væsentlige erhvervsevnereduktion, og at klageren burde kunne arbejde mindst halv tid inden for et bredere udsnit af relevante erhverv med skånehensyn.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder neuropsykologiske undersøgelser, MR- og CT-scanninger, journalnotater fra hospitaler og kommunale udredninger fra rehabiliteringsteamet. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer, funktionsniveau og arbejdsevne. Forsikringsbetingelserne for 'Letsikring ved sygdom' er fremlagt, herunder bestemmelser om generel erhvervsevnenedsættelse, som angiver, at erhvervsevnen skal være nedsat til halvdelen eller derunder af den fulde erhvervsevne, og indtægten ikke må overstige halvdelen af det sædvanlige for fuldt erhvervsdygtige personer. Det fremgår også, at vurderingen af erhvervsevnen er uafhængig af tilkendelse af offentlig førtidspension. Kommunens indstilling til førtidspension lagde vægt på klagerens væsentlige følger efter blodpropper i hjernen, svimmelhed, eksekutive vanskeligheder og udtrætning, samt at hans arbejdsevne var varigt nedsat og uden grundlag for selvforsørgelse, jf. Sygedagpengeloven § 7.

Nævnet traf afgørelse efter stemmeflertallet, og klageren fik ikke medhold. ### Flertallets begrundelse Flertallet bemærkede, at det er klageren, der skal bevise, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagen fandt flertallet, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2023. Flertallet lagde vægt på, at de skånehensyn, klageren har brug for (begrænset lyd, lys og bevægelser omkring ham, ingen støjende maskiner, egen zone med afstand til andre, maksimalt to personer til stede under arbejde, eget arbejdsbord, og ingen arbejde over hovedhøjde med venstre arm), ikke i sig selv tilsiger, at klageren ikke vil kunne arbejde mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. Det blev også vægtet, at klageren efter kravebensbruddet i 2018 og blodpropperne i 2020 var i stand til at genoptage arbejdet på fuld tid i egen virksomhed. Endvidere lagde flertallet vægt på, at der i de lægelige akter ikke ses at være objektive fund, som kan forklare den betydelige helbredsmæssige forværring af klagerens tilstand, som kom til udtryk i klagerens praktikforløb i 2022, hvor han alene var i stand til at arbejde 1-2 timer om ugen. Det blev bemærket, at MR- og CT-scanninger foretaget i juli 2021 ikke viste akutte forandringer. Flertallet bemærkede desuden en påfaldende diskrepans mellem, hvad klageren kunne præstere under praktikforløbet, og hvad klageren kan præstere, når han motionerer og går på jagt/fiskeri. Dette stillede klageren i en bevisbyrdemæssig vanskelig situation. ### Mindretallets begrundelse Mindretallet fandt efter en gennemgang af sagen, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2023, og at selskabet derfor fortsat skal yde dækning. Mindretallet lagde blandt andet vægt på, at klageren lider af en række lidelser og gener, herunder særligt kronisk svimmelhed og hurtig udtrætning, og at disse i samvirkende grad indebærer, at klagerens erhvervsevne er begrænset i en sådan grad, at klageren ikke kan forventes at arbejde mindst halv tid. Mindretallet vægtede også, at klageren havde været forsøgt opstartet i et praktikforløb på 2½ måned i et rimeligt skånsomt arbejde, hvor han blev beskrevet som motiveret, og hvor hans instruktionsforståelse og kvaliteten af hans arbejde var god, men hvor klageren alene var i stand til at arbejde 1-2 timer om ugen. Mindretallet bemærkede, at uanset at klagerens skånehensyn ikke blev tilgodeset fuldt ud, så er det mindretallets vurdering, at det ikke er realistisk at antage, at klageren vil være i stand til at øge sin arbejdstid i et omfang, at han vil kunne arbejde mindst halv tid. Endelig lagde mindretallet vægt på, at klagerens motionsaktivitet af moderat intensitet (som kan være fornuftig henset til hans lidelser) ikke har en sådan karakter eller omfang, at mindretallet har grundlag for at statuere, at klageren – hvis han konverterede denne aktivitet til en erhvervsaktivitet – vil være i stand til at øge sin arbejdstid i et sådant omfang, at han vil være i stand til at arbejde mindst halv tid.