Afgørelse vedrørende afvist dækning for hundeoperation grundet karens og eksisterende symptomer

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til udredning og behandling af hundens livmoderbetændelse og adfærdsproblemer.

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede en hundeforsikring hos Tryg Forsikring A/S med virkning fra den 1. juni 2023. Den 26. juni 2023 konsulterede klageren sin dyrlæge, da hunden udviste unormal adfærd. Dagen efter, den 27. juni 2023, blev hunden henvist til et dyrehospital, hvor dyrlægen vurderede, at hunden udviste tegn på livmoderbetændelse (mucometra) og anbefalede hurtig fjernelse af livmoderen. Klageren indsendte en skadeanmeldelse den 5. juli 2023.

Det fremgår af dyrlægejournaler fra den 22. juni 2023 og 27. juni 2023, at hunden havde udvist tiltagende afvigende adfærd (vokalisering, forvirring, aggression) i 2-3 måneder forud for konsultationen. Journalen af 27. juni 2023 nævner også, at hunden havde haft underlig adfærd de sidste 5 uger, og at den virkede tiltagende sløvere. Diagnosen var ataxi, adfærdsændring og mucometra. Blodprøver viste forhøjede værdier, der kunne indikere inflammation, og der var let ødematøs vulva samt slim/tykt flåd.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker dækning for udgifter til udredning og behandling af hunden. Klageren argumenterer for, at livmoderbetændelse er svær at diagnosticere og kan være livsfarlig, og at hun handlede hurtigt efter dyrlægens anvisninger. Klageren henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1, som pålægger forsikringstageren at søge dyrlæge straks ved sygdom og følge anvisninger. Klageren mener også, at karensperioden på 30 dage ikke bør gælde, da hunden var uafbrudt forsikret i et andet selskab, før forsikringen trådte i kraft hos Tryg.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring A/S afviste dækning. Selskabet henviser til, at hundens symptomer og den diagnosticerede tilstand var til stede og symptomgivende før forsikringens ikrafttræden den 1. juni 2023, og dermed inden for karensperioden på 30 dage, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.2 og 7.4.1. Selskabet anfører, at mucometra ikke er en livstruende sygdom, i modsætning til pyometra (som involverer infektion), og at der ikke blev fundet infektion eller forhøjet temperatur. Dækning for kastration/sterilisation (punkt 7.12.2) kræver en livstruende sygdom. Endvidere dækker forsikringen ikke behandling af adfærdsproblemer, jf. punkt 7.4.1. Selskabet fastholder, at klageren har bevisbyrden for, at der var tale om en dækningsberettiget og livstruende sygdom, hvilket ikke er løftet.

Klageren får ikke medhold i sagen. Ankenævnet har lagt vægt på, at hundens symptomer og den diagnosticerede tilstand var til stede og symptomgivende, før forsikringen trådte i kraft den 1. juni 2023, og inden karensperioden på 30 dage var udløbet. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.2 og 7.4.1, som udelukker dækning for sygdomme og lidelser, der opstår eller er symptomgivende inden for de første 30 dage af dækningen.

Ankenævnet bemærker desuden, at den diagnosticerede mucometra ikke blev anset for at være en livstruende sygdom, da der ikke blev fundet tegn på infektion eller forhøjet temperatur. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.12.2 dækkes kastration eller sterilisation kun, hvis indgrebet er medicinsk nødvendigt i forbindelse med en livstruende sygdom i hundens underliv eller kønsorganer. Klageren har ikke løftet bevisbyrden for, at der var tale om en livstruende sygdom.

Endvidere er behandling af adfærdsproblemer, som også var en del af hundens symptombillede, eksplicit undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 7.4.1.

Klagerens argument om, at hunden var uafbrudt forsikret i et andet selskab forud for tegningen hos Tryg, ændrer ikke på afgørelsen, da forsikringsbetingelserne klart angiver, at der ikke ydes erstatning for sygdom og lidelse, der er opstået eller har været symptomgivende, før dækningen trådte i kraft hos Tryg, selv ved skift fra et andet selskab.