Sag om varigt mén efter flåtbid: Tvist om méngradens fastsættelse

Denne sag omhandler en klage over Privatsikrings afslag på at yde yderligere erstatning for varigt mén efter en personskade, som klageren pådrog sig den 1. august 2020 som følge af et flåtbid.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev den 1. august 2020 bidt af en flåt under en gåtur i naturen. Som følge af biddet har klageren udviklet voldsomme gener og fået diagnoserne Borrelia polyradikulitis og Artritis ved borreliasygdom samt flere bidiagnoser. Symptomerne inkluderer konstante smerter i led (albuer, fingre, knæ, hofter), hævelser, invaliderende hovedpine, kognitive gener (koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær), tinnitus, lydfølsomhed og øget træthed. Generne har påvirket klagerens dagligdag og arbejdsliv, hvilket har nødvendiggjort ergonomiske skånehensyn.

Skaden blev anmeldt til Privatsikring den 26. oktober 2021, og selskabet anerkendte hændelsen som omfattet af ulykkesforsikringen den 19. november 2021.

Méngradsvurderinger:

Privatsikring udbetalte erstatning for et varigt mén på 18 %. Klageren klagede over denne afgørelse, idet hun var uenig i méngraden for ledsmerter. Sagen blev herefter forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede klagerens varige mén til 15 %. Klageren anmodede AES om en genvurdering, men AES fastholdt deres afgørelse.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstår, at Privatsikring skal anerkende et varigt mén på mindst 35 %, subsidiært et varigt mén på mindre end 35 %, men dog mere end 18 %. Klageren argumenterer for, at:

• Ledsmerterne er fejlagtigt vurderet af AES ved at sammenligne dem med méntabellens punkter E.1.2.1 [E.2.1] og E.2.2, som omhandler lunge- og hjertekarsygdomme. Klageren mener, at generne fra leddene nærmere kan sammenlignes med gigt i leddene og bør fastsættes skønsmæssigt med henvisning til méntabellens punkter for fingre, håndled, albuer, hofter og knæ.
• AES har fejlagtigt lagt til grund, at klageren ikke tager smertestillende medicin, hvilket er i direkte modstrid med sagens lægelige oplysninger, da klageren tager smertestillende medicin dagligt.
• Klagerens gener fra hovedet (hovedpine og kognitive gener) bør fastsættes til 10 % jf. méntabellens pkt. A.4.1.2.
• Klagerens gener fra ørene (tinnitus og lydfølsomhed) bør fastsættes til 5 % jf. méntabellens pkt. A.6.4.1.
• Det samlede varige mén, baseret på en kombination af Privatsikrings og AES's vurderinger, allerede udgør 23 %.
• Der er tale om en skade med multiple skader, der forstærker hinanden, og dette bør have betydning for ménfastsættelsen.

Privatsikrings argumenter

Privatsikring fastholder, at klageren ikke er berettiget til yderligere godtgørelse for varigt mén, idet der ikke er tilvejebragt grundlag for at tilsidesætte Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings og Privatsikrings ménvurdering. Selskabet anfører, at:

• Fastsættelse af méngraden er en medicinsk og ikke en juridisk vurdering, og AES er det kompetente organ for ménfastsættelser.
• Klagerens ledsmerter ikke opfyldte de enkelte punkter i méntabellen, hvorfor selskabet har anlagt et skøn baseret på klagerens gener og objektive fund.
• AES's henvisning til punkterne E.1.2.1 [E.2.1] og E.2.2 var en analogi, da der ikke findes et direkte punkt i méntabellen for klagerens specifikke ledgener.
• Der ikke kan ske kumulation af de af selskabet vurderede méngrader og de af AES vurderede méngrader, hvis disse er forskellige, da AES's udtalelse som udgangspunkt danner grundlag for erstatningsfastsættelsen.
• Klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at AES har foretaget sin vurdering på et ufuldstændigt eller faktuelt forkert grundlag, og at klageren blot synes at være uenig i det udøvede skøn.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens samlede varige mén til 15 %, herunder at klagerens ledsmerter udgør 10 %.

Det bemærkes, at formålet med at indhente en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er at få en uvildig lægefaglig vurdering af skadelidtes méngrad. Som udgangspunkt er den endelige méngrad – fastsat af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – den, der skal danne grundlag for selskabets erstatningsfastsættelse. Forskelle i vurderingen af de enkelte méngrader, der tilsammen udgør grundlaget for den endelige méngrad, kan derfor ikke i sig selv begrunde, at klageren skal stilles bedre, end udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring tilsiger.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af speciallægeerklæringerne, at klageren har smerter i sine albuer, fingre og knæ, og at fysisk aktivitet forværrer smerterne.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fejlagtigt har henvist til, at klageren ikke tager smertestillende medicin – kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at klageren har skrevet herom til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, og at klageren kunne have anmodet om, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring som følge heraf foretog endnu en revurdering.