Afvisning af dækning for rygskade efter fald fra trappe - manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klagers krav om dækning for en rygskade under sin ulykkesforsikring hos Alka Forsikring, efter et fald fra en trappe.

Sagens faktiske omstændigheder

Klager faldt den 14. november 2022 fire meter ned ad en trappe og pådrog sig et brud på venstre arm, som Alka Forsikring har anerkendt og udbetalt á conto erstatning for (svarende til 5% méngrad).

Klager anmeldte oprindeligt kun armskaden, men fire måneder senere oplyste han om rygproblemer, som han mente skyldtes faldet. Ved ankomst til sygehuset efter faldet kunne klager ikke selv komme ud af bilen grundet smerter i ryggen og blev båret til en kørestol. Han fik omgående morfin.

Klager fremlagde fotos af blå mærker på balle og hofte, taget umiddelbart efter ulykken, samt en vidneerklæring fra den person, der kørte ham til sygehuset, som bekræftede klagers rygsmeter.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagers påstand og argumenter: Klager kræver, at Alka Forsikring anerkender rygskaden som dækket af forsikringen, idet der er årsagssammenhæng mellem faldet og rygskaden.

Klager hævder, at sygehuset forsømte korrekt journalføring og grundig undersøgelse af ryggen, hvilket forhindrede en rettidig diagnose. Han oplevede stærke rygsmerter, da morfinens virkning aftog.

Klager henviser til, at sygehusjournalen af 14. november 2022 angav "smerter i nakke/hals/ryg" og "lammelse i ekstremiteter", hvilket ifølge klager understøtter, at rygskaden var til stede fra starten. Klager påpeger også, at sygehuset fejlagtigt beskrev hans åbne armbrud som en hudafskrabning, hvilket førte til forsinket operation og risiko for infektion.

Alka Forsikrings påstand og argumenter: Alka Forsikring afviser dækning for rygskaden med henvisning til manglende årsagssammenhæng og dokumentation for straks- eller brosymptomer. Selskabet fremhæver, at klager først anmeldte rygproblemer fire måneder efter ulykken.

Lægelige oplysninger, herunder CT-scanninger foretaget umiddelbart efter ulykken, viste ingen skader på rygsøjlen (hals-, bryst- eller lændehvirvelsøjlen) eller rygsmerter. Alka Forsikring anfører, at den af klager refererede spondylolistese (forskydning af lændehvirvler) er degenerativ og ikke traumeudløst.

Selskabet bestrider klagers fortolkning af traumeskemaet, idet markeringen for "smerter i nakke/hals/ryg" ifølge selskabet kun bekræfter smerter i nakken, ikke nødvendigvis ryggen, og at der ikke var lammelser.

Relevante forhold og dokumentation

Alka Forsikrings forsikringsbetingelser UF-02, afsnit 6.1.1 (ulykkestilfælde) og 6.2 (årsagssammenhæng), herunder 6.2.2, der vægter lægefaglig egnethed af hændelsen til at forårsage skaden og tidsforløbet fra hændelse til første symptomer. Desuden er journalnotater fra Sygehus1 og Sygehus2 samt klagers praktiserende læge, CT-scanningsresultater, fotos af blå mærker og vidneerklæring indgået i sagens behandling.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Alka Forsikrings afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at der i den lægelige journal fra skadedatoen ikke fremgår oplysninger om, at klageren beskadigede ryggen ved faldet fra trappen. Der foreligger ingen tidsnære lægelige oplysninger, der understøtter, at ryggenerne er en direkte følge af ulykken den 14. november 2022.

Det er afgørende, at klageren blev indlagt som traumepatient, og at der blev foretaget en CT-scanning, som viste normale forhold for "col. Thoraco lumbalis, thorax, abdomen, pelvis".

Markeringen "smerter" ud for "nakke/hals/ryg" i traumeskemaet af 14. november 2022 udgør efter nævnets opfattelse ikke dokumentation for ryggener, idet markeringen blot henfører til konstateringen af smerter i enten nakke, hals eller ryg. Journalen angiver specifikt, at klageren havde smerter i nakken.

Klagerens øvrige anbringender ændrer ikke ved resultatet. Det påhviler klageren at sandsynliggøre, at hans gener er en direkte følge af ulykkestilfældet, hvilket ikke er sket.