GF-Forsikring: Afvisning af ménerstatning efter faldulykke - manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod GF-Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en faldulykke på en trappe i eget hjem den 1. september 2017.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte oprindeligt den 12. oktober 2017, at hun havde slået sin højre albue i faldet. I februar 2018 efteranmeldte hun også en skade på venstre vrist. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring afviste selskabet dækning med henvisning til, at klagerens méngrad som følge af ulykken var mindre end 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og de anmeldte gener i højre albue og venstre fod.

Den 3. august 2022 anmodede klageren om genoptagelse af sagen og anførte, at hun nu også havde gener svarende til hovedet, bækken/hoften og øret som følge af ulykken. En røntgenskanning den 30. september 2022 viste dobbeltsidig slidgigt i hofterne (Arthrosis articulatio coxae bilateralis). I marts 2023 fik klageren indsat en totalprotese i venstre hofteled.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Anerkendelse af berettiget ménerstatning for primær dobbeltsidig hofteledsartrose.
• Anerkendelse af skadesforløbet som følge af lægesjusk og helbredsskade som en helhedsvurdering, herunder at venstre hofteskål og bækken stadig ikke er behandlet.
• Klageren mener, at selskabet har behandlet sagen mangelfuldt, herunder manglende korrekt vurdering, journalpligt og henvisning til røntgenoptagelse i henhold til "75 timers reglen".
• Klageren har desuden klaget over manglende aktindsigt i dokumenter, hvilket hun mener er en tilsidesættelse af hendes patientrettigheder og persondataloven.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem faldulykken den 1. september 2017 og klagerens senere gener i hoved, øre, bækken og hofter.
• Selskabet bemærker, at klageren ikke har oplyst om hoved-, øre- eller hofte-/bækkengener i tiden umiddelbart efter tilskadekomsten, og at disse gener først fremgår af oplysninger fra 2022 og journaloplysninger fra oktober 2020.
• Selskabet henviser til, at den oprindelige anmeldelse kun nævnte skader på albue og vrist.
• Selskabet afviser at vurdere klagerens anklager om lægesjusk, da dette falder uden for deres kompetenceområde.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne: Ifølge forsikringsbetingelserne giver forsikringen ret til erstatning ved ulykkestilfælde, defineret som en pludselig, udefra kommende indvirkning på legemet med påviselig beskadigelse. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden. Følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, forudbestående eller tilstødende sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, er ikke dækket.
• Speciallægeerklæring af 27/7 2020: Beskrev gener fra højre albue og venstre fod, men intet om bækken, hofter eller hoved/øre.
• Røntgenundersøgelse af 20/3 2019: Viste begyndende perifer artrose i venstre fod.
• Røntgenundersøgelse af 30/9 2022: Viste dobbeltsidig slidgigt i hofterne (Arthrosis articulatio coxae bilateralis).
• Journalnotater: Viste, at klageren først senere i forløbet (fra 2020/2022) begyndte at klage over hoved-, øre- og bækken/hoftegener.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde for, at hendes nuværende gener er forårsaget af faldulykken den 1. september 2017.

Nævnet har lagt vægt på følgende punkter:

• Speciallægeerklæring af 27/7 2020: Denne erklæring beskrev alene gener fra højre albue og venstre fod samt nedsat balanceevne og kraft i benene. Der var ingen oplysninger om et slag mod hovedet eller hoften i denne erklæring.
• Manglende årsagssammenhæng: Speciallægen udtalte, at der ikke kunne påvises en sikker sammenhæng mellem ulykken den 1/9 2017, de aktuelle klager og de objektive fund.
• CT-scanning og slidgigt: Nævnet har også lagt vægt på, at en CT-scanning ikke viste tegn på buegangsdehiscense (knogledefekt i øret), og at klageren den 30/9 2022 fik konstateret slidgigt i hofterne. Disse fund understøtter ikke en årsagssammenhæng med faldulykken.

Nævnet bemærker desuden, at en vurdering af den lægelige behandling falder uden for nævnets kompetence. Klagerens øvrige anbringender har ikke ført til et andet resultat.