AP Pension: Tvist om beregning af erhvervsevnetabserstatning

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og AP Pension vedrørende udbetalinger under en forsikring for tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev fastansat den 5. april 2022 i et nyt fuldtidsjob. Den 30. maj 2022 blev han syg med corona, hvilket førte til opsigelse efter 14 dages sygdom. En læge konstaterede, at klagerens ryg og en gammel skulderskade var forværret af det hårde arbejde, og han blev sygemeldt permanent. Klageren fik efterfølgende tilkendt seniorpension med virkning fra den 1. november 2022. Klageren oplyser, at han havde en lignende forsikring hos et andet selskab, som straks udbetalte erstatning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren ønsker udbetaling af sin forsikring for tab af erhvervsevne med renter. Han mener, at AP Pension har afvist hans krav på forkert grundlag. Klageren anfører, at hans månedsløn på skadestidspunktet var ca. 30.000 kr. fra det nye job, suppleret med ca. 10.000 kr. fra andre jobs, hvilket giver en samlet månedsløn på over 40.000 kr. Han argumenterer for, at selskabets opgørelse af hans hidtidige indtjening til ca. 11.000 kr. er forkert, da han kun nåede at være ansat i kort tid, før han blev syg. Han kritiserer selskabet for lange svartider og manglende lydhørhed.

AP Pensions påstande og argumenter: AP Pension fastholder, at klagerens udbetalinger udgør 0 kr. Selskabet begrunder dette med, at klagerens indtægter efter sygemeldingen (sygedagpenge på 14.759,34 kr. og senere seniorpension på 16.457-17.315 kr. pr. måned) overstiger hans indtægter før sygemeldingen. Selskabet har beregnet klagerens hidtidige indtjening ud fra den pensionsgivende løn, der var registreret på skadestidspunktet, som var 156.114 kr. årligt (svarende til 11.489,99 kr. månedligt) efter fradrag af pensionsbidrag og arbejdsmarkedsbidrag. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 1.1.1, der fastslår, at forsikringen ikke kommer til udbetaling, hvis forsikrede efter nedsat erhvervsevne har samme eller højere indtjening som hidtil, og at indtægtstabet udgør forskellen mellem hidtidig og nuværende indtjening. Selskabet anfører, at klagerens nye ansættelse ikke var en fuldtidsansættelse med fast månedsløn, men en aftale om variabelt timetal, og at klagerens forventninger til vagter og timer er udokumenterede og hypotetiske. Selskabet mener, at indtægter fra andre jobs er uden betydning for beregningen af den pensionsgivende løn.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne, der definerer, hvordan hidtidig indtjening og indtjening efter nedsat erhvervsevne skal opgøres. Disse betingelser angiver, at den pensionsgivende løn, som selskabet har registreret, er udgangspunktet for den hidtidige indtjening. Hvis ingen pensionsgivende løn er registreret, kan lønsedler fra hovederhvervet anvendes. Selskabet kan også vælge at anvende et gennemsnit af op til de fire seneste års indtjening, hvis det giver et mere retvisende billede. Indtægter efter nedsat erhvervsevne inkluderer lønindtægter, andre forsikringsudbetalinger og offentlige ydelser som seniorpension. Hvis indtægtstabet kompenseres fuldt ud af disse andre indtægter, sker der ingen udbetaling fra forsikringen.

Dokumentation i sagen inkluderer klagerens ansøgning om dækning, lønsedler for april og maj 2022, timeregnskaber, ansættelseskontrakt fra 5. april 2022, pensionsoversigter og AP Pensions afgørelser, der viser beregninger af indtægt før og efter sygdom. Klagerens gennemsnitlige månedsløn i 2021 var ifølge arbejdsgiverens opgørelse 10.569,59 kr.

Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at klagerens hidtidige indtjening før erhvervsevnetabet i 2022 skal fastsættes skønsmæssigt til 21.418 kr. om måneden før skat. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen for at afgøre, om klageren på dette grundlag er berettiget til udbetalinger fra forsikringen efter 1/9 2022. Udbetalinger til klageren forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får ikke medhold i øvrigt. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har henset til, at forsikringsbetingelserne giver selskabet mulighed for at anvende et gennemsnit af op til de fire seneste års indtjening, hvis dette giver et mere retvisende billede af den hidtidige indtjeningsevne. Dette underbygger, at en anden fremgangsmåde kan anvendes ved beregning af klagerens hidtidige indtjening, hvis det giver et mere retvisende billede.

Nævnet finder efter et samlet skøn, at klagerens hidtidige indtjening kan fastsættes til 21.418 kr. om måneden før skat. Dette skyldes, at klagerens nye ansættelse i april-maj 2022 indebar en væsentlig ændring i hans indtjeningsforhold sammenlignet med hans ansættelse indtil januar 2022. Under de foreliggende omstændigheder, hvor klageren kun havde været ansat i under to måneder før sygdom, og hvor hans timetal var varierende og skulle fastsættes efter nærmere aftale, må en retvisende fastsættelse af klagerens hidtidige indtjening foregå skønsmæssigt.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren oplyste, at han som udgangspunkt skulle have ti vagter om måneden, idet tre ansatte delte alle månedens vagter. Timeregistreringerne viser, at klageren i perioden fra 20/4 2022 til 31/5 2022 (ca. 1½ måned) havde 14 vagter, hvoraf de sidste to var sygedage. Dette svarer til ca. 10 vagter om måneden.

Det fremgår af klagerens lønseddel for maj 2022, at hans løn før skat udgjorde 17.134,02 kr. for otte vagter. Den forventede aflønning for ti vagter kan overslagsmæssigt opgøres til (10/8) * 17.134,02 kr. = 21.418 kr. før skat.

Det kan ikke føre til et andet resultat, at selskabet har oplyst, at de har registreret en pensionsgivende årsløn på 156.114 kr. før skat for klageren. Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at den hidtidige indtjening alene henses til den pensionsgivende løn, som selskabet har registreret på skadestidspunktet, under de konkrete omstændigheder ikke er et urimeligt aftalevilkår, der vil kunne tilsidesættes helt eller delvist efter Aftaleloven § 36.