Afvisning af dækning for varigt mén efter arbejdsskade - Topdanmark Forsikring A/S

Sagen omhandler en klagers anmodning om erstatning for varigt mén under en privat ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, efter en arbejdsskade.

Sagens omstændigheder

Klageren pådrog sig den 24. januar 2021 en skade i den øvre del af ryggen i forbindelse med fastholdelse af en borger på sin arbejdsplads. Klageren har en historik med rygproblemer, herunder et brud i brystryggen fra en motorcykelulykke i 2006 og langvarige lændesmerter.

Parternes påstande

• Klagerens påstand: Klageren anmodede om, at Topdanmark anerkendte en méngrad på 5%, svarende til den vurdering Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde fastsat i arbejdsskadesagen.
• Selskabets påstand: Topdanmark afviste kravet med den begrundelse, at klagerens nuværende symptomer primært skyldtes forudbestående forhold og ikke direkte var forårsaget af den anmeldte arbejdsskade. Selskabet fremhævede, at vurderingsgrundlaget for private ulykkesforsikringer adskiller sig fra arbejdsskadesikringsloven.

Relevante forhold og dokumentation

• AES's afgørelse i arbejdsskadesagen fastsatte et varigt mén på 5% for brystryggen, men med en samlet méngrad på 10% og et fradrag på 1/2 for forudbestående gener.
• AES's vejledende udtalelse i privatsagen vurderede méngraden til mindre end 5%, idet der ikke var tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem hændelsen og de anmeldte gener, især for nakke-, skulder- og hovedpine, som først blev beskrevet senere end selve ulykken.
• Medicinske journaler dokumenterede klagerens langvarige rygproblemer og den forsinkede debut af visse symptomer efter den anmeldte skade.
• Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen angiver, at dækning kun omfatter direkte følger af et ulykkestilfælde og udelukker skader forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller forudbestående lidelser.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Begrundelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav i en privat forsikringssag.

Nævnet lægger vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i den vejledende udtalelse for privatsagen vurderede klagerens varige mén som følge af ulykken til at være mindre end 5%.

Derudover vurderer nævnet, at klagerens nakke- og skuldergener samt hovedpine ikke med overvejende sandsynlighed skyldes den anmeldte hændelse. Dette skyldes manglende dokumentation for strakssymptomer for disse gener; ryggenerne blev først beskrevet ca. tre uger efter ulykken, og hovedpine først den 22. juli 2021.

Nævnet har også lagt vægt på klagerens forudbestående gener, herunder et brud på den øvre del af ryggen i 2006, som medførte en stivgørende operation, samt tidligere beskrevne gener fra brystryggen i 2019.

Ankenævnet understreger, at afgørelsen fra AES i arbejdsskadesagen ikke kan føre til et andet resultat i en privat ulykkesforsikringssag. Dette skyldes, at bevisbyrdereglerne i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er mere lempelige, idet et påvist varigt mén formodes at være en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod. Denne lempelige bevisbyrde gælder ikke for private ulykkesforsikringer, hvor der stilles krav om direkte årsagssammenhæng i henhold til forsikringsbetingelserne.