Afgørelse i sag mellem X og Danica Pension vedrørende afvisning af varigt tab af erhvervsevne

Sagen vedrører en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, om ret til varigt tab af erhvervsevne og præmiefritagelse som følge af en stressudløst depression.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev sygemeldt i september 2017 med arbejdsrelateret stress, som senere blev diagnosticeret som stressudløst depression. Efter en periode med midlertidige udbetalinger af tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, tilkendte kommunen klageren fleksjob med virkning fra august 2021. Klageren arbejder i dag 10-12 timer om ugen i et fleksjob.

Danica Pension afviste i maj 2022 og igen i marts 2023 klagerens krav om varigt tab af erhvervsevne, idet selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget grad.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren påstår, at Danica Pension skal anerkende et varigt tab af erhvervsevne på mindst 50% og dermed berettigelse til udbetaling og bidragsfritagelse fra 1. juli 2023. Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Endvidere kræver klageren dækning af advokatomkostninger frem til sagens indbringelse for nævnet, begrundet i sagsforløbet og erkendte sagsbehandlingsfejl.

Klageren fremhæver, at to uafhængige speciallæger i psykiatri har konkluderet, at hans funktionsnedsættelse er varigt markant nedsat med en arbejdsevne på ca. 10 timer om ugen, og at stresssygdommen er stationær med behov for varige skånehensyn. Klageren anfører, at indklagede har tilsidesat disse lægelige konklusioner samt kommunens fleksjobtilkendelse til fordel for egen intern lægekonsulents vurdering, som ikke har undersøgt klageren. Klageren påpeger desuden, at sagsbehandlingen har været fejlbehæftet og langsommelig, herunder ignorering af klagerens ønske til valg af speciallæge og mangelfuld aktindsigt, hvilket har nødvendiggjort advokatbistand. Klageren henviser til U.2011.1083H som støtte for, at manglende objektive fund ikke udelukker en diagnose.

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet argumenterer for, at stress ikke er en varig eller kronisk psykiatrisk diagnose, og at tilstanden vil bedres, når årsagen til stress fjernes. Klagerens depression er af let/moderat grad og velbehandlet med medicin. Selskabet fremhæver klagerens omfattende sportsaktiviteter og manglende motivation til at vende tilbage til arbejdsmarkedet som modstridende med påstanden om nedsat erhvervsevne. Det gøres gældende, at kommunens tilkendelse af fleksjob ikke binder forsikringsselskabet, da selskabet foretager en selvstændig vurdering. Endelig bestrider Danica Pension kravet om advokatomkostninger, idet sagen ikke anses for kompleks, og klageren havde mulighed for at vurdere afgørelsen. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 vedrørende advokatomkostninger.

Nævnet finder, at selskabet har været berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne i maj 2022 og marts 2023. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet har udbetalt helbredsbetingede ydelser på midlertidigt grundlag siden december 2017, og at klagerens psykiater den 16. maj 2021 har vurderet, at klagerens depressive symptomer er velbehandlet, og at hans stress-symptomer er stationære.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som skal bevise, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked ikke vil være i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet finder desuden ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren har fået stillet diagnoserne moderat depression og burnout-syndrom af psykiater 1 og periodisk depression, p.t. af lettere grad, tilpasningsreaktion og accentuerede personlighedstræk af psykiater 2. Klageren har varige skånehensyn i forhold til arbejdstid, arbejdstempo, deadlines, omfanget af samarbejdsrelationer og arbejdsopgavers kompleksitet.

Nævnet bemærker, at klagerens personlighedstræk ikke har været til hinder for, at han kunne bestride et arbejde, og at klagerens depression er velbehandlet på antidepressiv medicin.

Nævnet er opmærksom på, at psykiater 1 har vurderet, at klageren har en tydelig nedsat arbejdsevne på omkring 10 timer om ugen, idet klageren fortsat lider af stress symptomer, når arbejdstiden bliver øget over 10-14 timer om ugen. Klageren er tilkendt fleksjob i en ansættelse på 12 timer om ugen og en effektiv arbejdstid på 6 timer og 43 minutter. Der foreligger ikke nærmere oplysninger om tilrettelæggelsen af virksomhedspraktikken, og det er nævnets opfattelse, at timetallet er baseret på klagerens subjektive vurdering af sin arbejdsevne.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klagerens diagnoser og skånehensyn ikke i sig selv tilsiger, at han ikke skulle kunne øge sin arbejdstid og arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked under relevant hensyntagen til skånehensynene. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren kan dyrke sport flere timer om ugen.

Det, som klageren har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Efter sagens udfald finder nævnet, at der ikke er grundlag for, at selskabet skal betale klagerens advokatudgifter frem til sagens indbringelse for nævnet.

Nævnet bemærker, at det fremgår af selskabets telefonnotater, at selskabet blev opmærksom på, at klageren ønskede speciallægeundersøgelsen foretaget af psykiater 3, og at selskabet kontaktede klageren, som accepterede selskabets valg af psykiater 2.

Som følge heraf: Klageren får ikke medhold.