Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen

Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos Danica Pension. Den 20. februar 2023 oplevede klageren symptomer som hængende mundvig og talebesvær, og hun blev efterfølgende diagnosticeret med en blodprop i hjernen (apopleksi).

Forsikringsbetingelserne for dækning ved blodprop i hjernen kræver, at hjerneskaden opstår akut og giver lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer.

Klageren påstår, at hun opfylder disse kriterier. Hun argumenterer for, at forsikringsbetingelserne ikke tydeligt definerer, hvad der menes med 'fokale neurologiske symptomer'. Klageren har siden blodproppen oplevet konstant hovedpine, ekstrem træthed og koncentrationsbesvær. En neurooptometrist har desuden konkluderet, at klagerens syn er påvirket af typiske apopleksisymptomer, og at disse gener har varet længere end 24 timer. Klagerens advokat og en overlæge støtter hendes opfattelse af symptomvarigheden.

Danica Pension har afvist udbetalingen. Selskabet fastholder, at klageren ikke har haft lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer i mere end 24 timer. De definerer 'lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer' som specifikke fysiske tegn (f.eks. nedsat kraft, lammelse af ansigtshalvdel, sprogforstyrrelser, nedsat sensibilitet, synstab), og udelukker kognitive gener som hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær.

Selskabet henviser til journaloplysninger fra klagerens indlæggelse, som viser, at de oprindelige symptomer var forbigående (30-45 minutter og senere få minutter), og at klageren dagen efter indlæggelsen blev fundet neurologisk intakt med en NIHSS-score på nul. Senere lægelige undersøgelser har heller ikke påvist fokale neurologiske udfald. Selskabet anser neurooptometristens vurdering af synspåvirkning ikke for at udgøre et lokaliseret udfaldssymptom, da der ikke er tale om fuldstændigt eller delvist synstab.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for blodprop i hjernen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens symptomer den 20. februar 2023 varede ca. 30 minutter, og en senere episode samme aften varede kun få minutter.
• Journalen fra 21. februar 2023 viser, at klageren ikke havde fokale neurologiske udfald og opnåede en NIHSS-score på 0, hvilket indikerer fravær af symptomer.
• Det lægelige materiale efterfølgende, herunder journalen fra 13. april 2023, beskriver ikke objektive følger efter blodproppen i form af fokale neurologiske udfald. Klageren havde bevaret syn og synsfelt med normale øjenbevægelser.
• Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
• De af klageren anførte gener, herunder neurooptometristens udtalelse om behov for synstræning, kan ikke føre til et andet resultat, da disse ikke udgør de specifikke 'lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer' som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 6.