Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) pga. manglende dokumentation for varige neurologiske senfølger

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme, specifikt efter en blodprop i hjernen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 8. marts 2023 indlagt på akutafdelingen efter at have oplevet kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i venstre arm, ben og ansigt. En MR-skanning viste en blodprop i hjernen. Klageren blev udskrevet dagen efter, og en objektiv neurologisk undersøgelse viste normalt bevidsthedsniveau, sprog og kranienerver. Klageren blev sat i livslang medicinsk behandling for at forebygge blodpropper. Senere undersøgelser hos egen læge og en speciallæge i neurologi viste fortsat bedring, og klageren blev beskrevet med normal kraft og upåfaldende tale og hukommelse. Der blev ikke fundet behov for genoptræning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren anfører, at han har haft en blodprop i hjernen og mener, at dette hører under kritisk sygdom. Han henviser til, at andre med lignende tilstande har fået udbetaling. Klageren oplever fortsat gener som mangel på styring af ben og mund, træthed (sover ca. 16 timer i døgnet), forringet orienteringsevne, hukommelsesbesvær og manglende koncentration. Han håber, at Ankenævnet vil godkende, at hans tilstand er en kritisk sygdom, der berettiger til udbetaling.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klageren ikke har ret til udbetaling, da der ikke er lægelig dokumentation for, at klageren opfylder forsikringsbetingelsernes krav til udbetaling ved diagnosen blodprop i hjernen. Ifølge forsikringsbetingelsernes kapitel 2, § 2, pkt. F dækker forsikringen slagtilfælde på betingelse af, at der 3 måneder efter behandlingen er begyndt, skal være påvist blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af væsentlig nedsat kraft i muskulatur, tydelige taleforstyrrelser eller markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Selskabet argumenterer for, at klagerens symptomer som føleforstyrrelser, træthed, hovedpine og manglende overblik ikke alene udgør en intellektuel reduktion eller opfylder de specifikke krav til lammelser eller taleforstyrrelser. De lægelige oplysninger understøtter, at klageren ikke har de krævede blivende neurologiske senfølger.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på klagerens klageskema, selskabets redegørelser, samt diverse lægelige bilag, herunder MR- og CT-skanninger, hospitalsjournaler, journaler fra egen læge, almen helbredsattest og speciallægevurderinger fra neurologer. Disse dokumenter beskriver klagerens tilstand fra indlæggelsen og op til flere måneder efter blodproppen, hvor der generelt er konstateret bedring og mangel på de specifikke, blivende neurologiske udfald, som forsikringsbetingelserne kræver for udbetaling.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at blodproppen i hjernen har medført blivende neurologiske udfaldssymptomer, som er et krav ifølge forsikringsbetingelserne. Det følger af forsikringsretlige principper og er fastslået i retspraksis, at bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klager. Klageren skal således bevise, at han opfylder forsikringsbetingelsernes krav til udbetaling af summen fra forsikringen for visse kritiske sygdomme i forsikringstiden.

Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelsernes § 2 F for slagtilfælde (hjerneblødning/blodprop i hjernen) kræver, at der 3 måneder efter behandlingen er begyndt, skal være påvist blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af enten:

• Lammelser i form af væsentlig nedsat kraft i muskulatur, der skyldes en organisk skade (paralyse eller parese der ikke er funktionel).
• Tydelige taleforstyrrelser i form af nedsat evne til at anvende eller forstå tale (dysfasi), påvirkning af de muskler som bruges til at frembringe tale (dysartri).
• Intellektuel reduktion i form af markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Træthed, hovedpine eller manglende overblik kan ikke alene udgøre en intellektuel reduktion.

Det fremgår af journalen af 8. marts 2023, at klagerens symptomer – undtagen sensoriske forstyrrelser i venstre ben – var remitteret (forsvundet), og at der på intet tidspunkt havde været synsforstyrrelser eller talebesvær. Journalen af 9. marts 2023 beskrev klageren med normal kraft i både venstre og højre arm og ben, og uden afasi eller dysartri. En helbredsattest af 16. november 2023 bekræftede, at klageren havde "God kraft over OE og UE svt samtlige led, naturlige og egale reflekser", og at klageren fremstod "umiddelbart i tale og hukommelse upåfaldende".

De af klageren anførte gener, herunder påvirket koncentrationsevne og dårlig hukommelse, kan ikke føre til et andet resultat, da disse ikke opfylder kravet i forsikringsbetingelserne om markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.