Tryg Forsikring A/S: Afvisning af dækning for knæskade efter fald fra stige - manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykkesforsikring. Sagen er indbragt for Ankenævnet for Forsikring, efter at selskabet gentagne gange har afvist dækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 13. juli 2019 pådrog klageren sig en knæskade i venstre knæ, da han trådte op på en stige for at klippe hæk. Han oplevede et "knæk" i knæet, mistede balancen, faldt ned fra stigen og kunne efterfølgende ikke støtte på benet. Han søgte lægehjælp, og en speciallæge diagnosticerede en mulig meniskskade eller en subtotal overrivning af forreste korsbånd.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at ulykken er den direkte årsag til hans knæskade, og at den bør dækkes af hans ulykkesforsikring. Han fremhæver, at lægerne ikke har tvivlet på årsagssammenhængen, og at han ikke tidligere har haft knæproblemer. Han mener, at selskabet uberettiget har fokuseret på, at ordet "vrid" ikke blev brugt i skadesanmeldelsen, og at hændelsen fejlagtigt er kategoriseret som en "dagligdagsbevægelse". Klageren henviser til en Højesteretsdom (U2018.7H), der ifølge ham fastslår, at en pludselig opstået skade under en "dagligdagsbevægelse" kan være dækningsberettiget, hvis bevægelsen adskiller sig fra mere almindelige dagligdagsbevægelser. Han anser det at falde fra en stige med en tung hækkeklipper for at være en pludselig, utilsigtet hændelse, ikke en almindelig dagligdagsbevægelse.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Selskabet har baseret sin vurdering på, at hændelsen – at træde op på et stigetrin – ikke er medicinsk egnet til at forårsage en korsbåndslæsion eller meniskskade i et raskt knæ, især da der ikke er beskrevet et "vrid". Selskabet har indhentet to vurderinger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Den første vurdering fastsatte et varigt mén på 5%, men efter en genvurdering, anmodet af selskabet, konkluderede AES, at der ikke var sandsynliggjort årsagssammenhæng, og dermed intet varigt mén på 5% eller derover. Subsidiært har selskabet anført, at hændelsen er en "dagligdagsbevægelse" og derfor ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne, med henvisning til en tidligere ankenævnskendelse (sag 83230).

Relevant dokumentation og vurderinger

Sagen indeholder flere lægejournaler og speciallægeerklæringer. Et skadenotat fra 13. juli 2019 nævner "smæld i ve. knæ" og "sandsynligvis meniskskade". En journal fra 31. juli 2019 antyder en "ACL-læsion subtotalt". En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 17. december 2021 finder det "usandsynligt", at den aktuelle hændelse har forårsaget en overrivning af forreste korsbånd, og peger i stedet på en medial meniskskade. AES's vejledende udtalelse af 27. april 2022 vurderede et varigt mén på 5%, men en genvurdering af 24. marts 2023 konkluderede, at der ikke var sandsynliggjort årsagssammenhæng.

Tidslinje for sagens forløb:

Nævnet kan ikke afgøre sagen. Klagegebyret tilbagebetales.

Sagen er af en sådan karakter, at den må afgøres af domstolene, hvor der kan afhøres vidner, og der eventuelt kan indhentes en udtalelse fra Retslægerådet. Dette følger af nævnets vedtægter, nævnets vedtægters § 4, stk. 3, nr. 3.